Skip directly to content

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) и сердечно-сосудистые заболевания

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) является комплексным клиническим синдромом, который развивается когда по структурным или функциональным причинам сердце не может обеспечивать достаточное снабжение тканей кислородом. Сердечная дисфункция, частично нарушенная функция левого желудочка (что выражается фракцией выброса левого желудочка (ФВЛЖ)) приводит к классическим симптомам ХСН: снижение переносимости физических нагрузок и задержка жидкости. ХСН поражает до 2% взрослого населения в развитых странах мира —  и свыше 10% среди тех, кому за 70. Основные факторы риска в развитии ХСН включают обычные сердечно-сосудистые заболевания, такие как гипертония и атеросклероз, а также диабет и избыточный вес, которые широко распространены во всём мире. По мере того, как население мира продолжает становиться всё более возрастным и перемещаться в города, эти хронические заболевания, связанные с урбанизацией, ещё поразят новые миллионы людей и поставят перед здравоохранением большие проблемы как в лечении, так и в профилактике.

 

Введение

Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) – это основная ведущая причина смерти людей любого возраста и пола во всём мире. Почти одна треть смертей ежегодно становится результатом ССЗ, к категории которых относят болезни, вызванные атеросклерозом, а также врождёнными и ревматическими пороками сердца, кардиомиопатиями и сердечными аритмиями. Сердечно-сосудистые состояния, связанные с атеросклерозом, являются намного боле распространёнными – и в то же время поддающимися профилактике и модификации – и отвечают за большую часть связанных с ССЗ смертей.1

Хотя относительный вклад отдельных компонентов ССЗ меняется в зависимости от места, ССЗ весьма распространены по всем регионам. По мере того, как население мира продолжает становиться всё более возрастным и перемещаться в города, хронические заболевания, связанные с урбанизацией: гипертония, избыточный вес, диабет, ССЗ – поражают миллионы людей по всему миру. Согласно оценкам, в мире 40% людей старше 25 лет подвержены гипертонии, у 39% повышен уровень холестерина и у 10% мужчин и 14% женщин имеется избыточный вес.2

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) – это комплексный клинический синдром, который развивается из-за структурного или функционального поражения наполнения желудочка или выброса крови из сердца, что приводит к неспособности доставлять достаточно кислорода к тканям. Она поражает примерно от 1% до 2% взрослого населения развитых стран мира —  и свыше 10% среди тех, кому за 70.3,4 Основные факторы риска в развитии ХСН включают обычные ССЗ, такие как гипертония и атеросклероз, а также диабет и избыточный вес.3,4,5  Хотя единый диагностический тест отсутствует, диагноз ХСН обычно ставится на основании наличия клинических признаков и симптомов. Классическими симптомами являются снижение переносимости физических нагрузок из-за одышки или усталости и задержка жидкости, которая может привести к лёгочному или висцеральному застою крови и периферийным отёкам.3 Более сложные диагнозы с обоими симптомами (непереносимость нагрузок и задержка жидкости) или только одним из них, также встречаются.3 ХСН представляет серьёзную проблему в здравоохранении развитых и развивающихся стран. ХСН ассоциируется с повышенной смертностью, ростом заболеваемости, низким качеством жизни (КЖ) и снижением производительности труда, а также с высокими затратами на госпитализацию, что влияет на людей и общество в целом.3 Затраты, обусловленные ХСН, оцениваются в 32 миллиарда долларов в Соединённых Штатах и в 108 миллиардов долларов во всём мире.3,6,7 Необходимость в госпитализации повышает большинство издержек, связанных с ХСН. Она является первичным диагнозом для более чем миллиона ежегодных госпитализаций в Соединённых Штатах и Европе и может быть причиной 5% всех случаев обращения к врачу среди взрослого населения. В Великобритании и других развитых странах пребывание пациентов с ХСН в больнице в среднем продолжается в 3 раза дольше, чем у других пациентов.3,8,9,10 Как это всё шире признаётся при лечении других ССЗ и диабета второго типа, общий контроль сердечно-сосудистых факторов риска: кровяного давления (КД), липидов, глюкозы и веса – является существенным шагом в уменьшении риска ХСН для пациентов и в улучшении результатов для тех, кто уже поражён ею.3

 

Патофизиология

Есть множество возможных факторов, на фоне которых развивается ХСН, включая заболевания перикарда, миокарда или эндокарда, врождённые и приобретённые заболевания клапанов сердца, или же гипертония или ишемическая болезнь сердца, а также некоторые метаболические нарушения (например, гипокальциемия или диабет).3,4,11 Многие из этих нарушений встречаются одновременно и объединяются патофизиологически, что усиливает их влияние на функцию сердца. В целом неконтролируемая гипертония – в особенности, систолическая гипертония – даёт основной вклад в развитие ХСН, как это показало клиническое исследование сердца Framingham Heart Study и другие долгосрочные обсервационные исследования.12 Механизм, объясняющий роль гипертонии в развитии ХСН, показан на Рисунке 1.12

ХСН = хроническая сердечная недостаточность; ГЛЖ = гипертрофия левого желудочка; ИМ = инфаркт миокарда..

Рисунок 1. Развитие болезни от гипертонии к ХСН.

Кроме того, могут иметься потенциально поддающиеся изменению провоцирующие факторы, такие как аритмии, применение лекарств, подавляющих сердечную функцию или лекарств, содержащих натрий, лёгочная эмболия, инфекции, анемия, почечная или печёночная недостаточность или даже беременность.13

 

Хотя фоновые стресс-факторы могут быть различными, физиологическая реакция на них, приводящая к ХСН, идёт по одному и тому же пути. При ХСН сердечная мышца не может сократиться достаточно для того, чтобы удовлетворить повышенные требования, которые стресс-факторы накладывают на сердце. Сердце реагирует клеточной гипертрофией и увеличением массы желудочка вместо увеличения числа миоцитов, потому что миоциты сердца взрослого человека воспроизводятся с трудом.14 Эта первоначальная адаптивная реакция задействует 4 главных компенсаторных механизма: механизм Франка-Старлинга, по которому увеличивается преднапряжение и тем самым сократимость; увеличенный выход катехоламинов для повышения сократимости миокарда; гипертрофия миокрада для увеличения сердечной массы; и активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), которая, способствуя удержанию воды и соли, увеличивает преднапряжение и тем самым сократимость.13 В дополнение к активации РААС на ранних стадиях развития ХСН в попытке её компенсировать активируются и другие системы, включая симпатическую нервную систему, натрийуретические пептиды и аргинин-вазопрессин.11,14 Возникает понимание, что ХСН представляет собой системное событие широкого охвата, так как организм в реакции на хронический стресс задействует множество компенсаторных путей.14

 

Адаптации сердца к стрессу в конце концов становятся дезадаптивными. так как гипертрофическая перестройка левого желудочка (ЛЖ) расширяет его и подрывает функциональность левого желудочка, вызывая у пациентов различные симптомы.14 Таким образом, хотя имеется много потенциальных фоновых причин ХСН, большинство симптомов возникает из-за нарушения функции ЛЖ (ФЛЖ), что измеряется по фракции выброса левого

желудочка (ФВЛЖ). Фракция выброса рассчитывается как ударный объём крови (объём крови в конце диастолы минус объём крови в конце систолы), делённый на объём крови в конце диастолы.4 Хотя у пациентов может быть уменьшенная или сохранившаяся ФВЛЖ (Таблица 1), симптомы обычно хуже при более низкой ФВЛЖ, что связывают с ухудшением функции сердца.3

Таблица 1. Определения ХСН от ACCF/AHA 3,15

 Классификация

ФВ, % от нормальной

ХСН с уменьшенной ФВЛЖ* (СН-УФВ)3

≤40

ХСН с сохранившейся ФВЛЖ† (СН-СФВ)3

≥50

ХСН с ФВЛЖ в среднем диапазоне

 (СН-срФВ)15

40-49

ACCF/AHA = Фонд Американской кардиологической коллегии / Американская кардиологическая ассоциация; ХСН = хроническая сердечная недостаточность; ФВ = фракция выброса; ЛЖ = левый желудочек; УФВ = уменьшенная фракция выброса; СФВ = сохранившаяся фракция выброса.

* Также называется систолическая ХСН. † Также называется диастолическая ХСН.

ФВЛЖ является важным показателем в силу различий в демографической картине пациентов, в сопутствующих заболеваниях, в прогнозе и в реакции на лечение.3,4 У большинства пациентов, включённых в клинические исследования, в качестве предварительного условия для исследования имелась ХСН с уменьшенной ФВ (СН-УФВ), и на данной популяции пациентов демонстрировались эффективные способы лечения. Примерно у половины пациентов с СН-УФВ присутствовала гипертрофия ЛЖ (ГЛЖ).3,4

 

Явная ХСН приводит к неадекватному сердечному выбросу. СН-УФВ (т.е. систолическая ХСН) в основном характеризуется уменьшенным ударным объёмом крови, так как при укорочении саркомеров не  обеспечивается достаточная  сократимость. Пациенты, имеющие ХСН с

 сохранившейся ФВ (СН-СФВ, т.е диастолическая ХСН) показывают нарушение наполнения ЛЖ, которое приводит к увеличению давления в ЛЖ в конце диастолы и к последующему снижению сердечного выброса. Такие состояния не имеют чётких границ, и многие пациенты проявляют признаки обоих. Физически СН-УФВ и СН-СФВ различаются по различиям в перестройке желудочка: первая ассоциируется с прогрессирующей дилатацией (эксцентрическая гипертрофия), а вторая – с концентрической сердечной гипертрофией, или сужением желудочкового отверстия.11,16

Понимание механизмов, приводящих к ХСН, развивалось с течением времени. Первоначально предполагалось, что это кардиоренальное заболевание, при котором венозное давление приводит к периферийным и лёгочным отёкам, а в настоящее время считают, что эта болезнь имеет множество путей, которые описываются гемодинамическими, нейрогормональными, механическими, генетическими и метаболическими механизмами, как это обобщено в Таблице 2.17

Таблица 2. Развитие понимания механизмов ХСН17

 

 

Кардиоре-нальный

 

Повышенное венозное давление мешает возврату венозной крови от почек → периферийные и лёгочные отёки

Сопутствующая терапия: диуретики

 

Гемодинами-ческий

 

Миокардиальный стресс ухудшает силу сокращения → периферийная компенсация путём сужения сосудов

Сопутствующая терапия: вазодилататоры

 

Нейрогормо-нальный

 

Медиаторы, активированные после инсульта миокарда усиливают гемодинамику через симпатическую нервную систему и активацию РААС

Сопутствующая терапия: ß-блокаторы, ингибиторы РААС, антагонисты минералокортикоидного гормона

 

Механический

 

Увеличенный желудочковый объём вызывает систолическую и диастолическую дисфункцию; перестройка ЛЖ усиливает прогрессирующее ухудшение

Сопутствующая терапия: ресинхронизирующая сердечная терапия

 

Генетический

 

Наследственная или приобретённая мутация вносит вклад в фенотип ХСН и в реакцию на лечение

Сопутствующая терапия: генотерапия, лечение стволовыми клетками

 

Метаболиче-ский

 

Изменения в метаболизме клеток миокарда (например, АТФ) вносят вклад в механизмы дезадаптации → закрепляется фенотип ХСН

Сопутствующая терапия: аденозиновые аналоги, аллопуринол, тироксин, триметазидин

АТФ = аденозинтрифосфат; ХСН = хроническая сердечная недостаточность; ЛЖ = левый желудочек; РААС = ренин-ангиотензин-альдостероновая система.

↑↑↑ Вернуться к началу страницы ↑↑↑

Эпидемиология

ХСН является распространённым по всему миру сердечно-сосудистым заболеванием, которым страдают, согласно оценкам, 23 миллиона человек. ХСН более распространена среди пожилых людей, и её распространённость увеличивается по мере старения населения во всём мире.18 В большинстве регионов мира медианный возраст пациентов с ХСН не менее 60 лет, но в Африке и Юго-Восточной Азии медианный возраст пациентов составляет всего лишь 52 и 54 года соответственно. Глобально пациенты с ХСН имеют среднюю ФВЛЖ в 40%, большая процентная доля наблюдается в Африке, обеих Америках, в западной части Тихого океана и в регионе Восточного Средиземноморья (максимум, в 50%), а меньшая – в Европе и Юго-Восточной Азии (минимум, в 33%). Средняя продолжительность пребывания в больнице наибольшая в западнотихоокеанском регионе (23 дня) и наименьшая в Юго-Восточной Азии (3 дня), глобальное среднее – 10 дней. Среди рас и национальностей в Соединённых Штатах чернокожие мужчины и женщины имеют большую распространённость ХСН (4,1% и 3,0% соответственно) чем белые (2,5% и 1,8%) и мексиканоамериканцы (1,9% и 1,1%).8 Долгосрочные обсервационные исследования показывают, что число случаев ХСН возрастает с возрастом и в целом ниже у женщин, чем у мужчин (Рисунок 2).20,21

ХСН = хроническая сердечная недостаточность.

Рисунок 2. Распространённость ХСН по полу и возрасту: Исследование Hillingdon Heart Failure Study.21

В регионах мира, за исключением Африки к югу от Сахары и тихоокеанских стран Азии, ишемическая болезнь сердца (ИБС) и гипертония являются фоновыми для более чем 50% случаев ХСН, но относительное распределение факторов риска несколько отличается по регионам. В развитых странах Западного полушария, Восточной и Центральной Европы, тихоокеанских странах Азии, в Восточной Азии и в Южной и Центральной Америке ИБС является ведущим фактором риска. В тех же самых регионах, за исключением тихоокеанских стран Азии, гипертония также играет важную роль и она же является доминирующим фактором риска в Африке к югу от Сахары (Рисунок 3). Курение даёт относительно высокий вклад в развитие сердечно-лёгочных заболеваний в Восточной Азии.18 Во всех этих регионах многие случаи ХСН связаны с множественными факторами риска, что ещё раз подчёркивает необходимость контроля множественных факторов риска.18

Рисунок 3. Относительные вклады факторов риска ХСН по регионам, нормированные по возрасту и полу.

 Имеются интересные отличия в эпидемиологии ХСН между мужчинами и женщинами, которые можно наблюдать в распределении факторов риска, присутствовавших до развития ХСН (Рисунок 4), в первую очередь наличие ревматической болезни у женщин. Женщины в недавнем шведском исследовании также оказались менее склонны иметь в качестве фонового фактора ХСН.22

Рисунок 4. Факторы риска ХСН: 16-летнее последующее наблюдение в исследовании Framingham Heart Study.5,22 КБС = коронарная болезнь сердца; ГССЗ = гипертоническое сердечно-сосудистое заболевание; РБС = ревматическая болезнь сердца.

Прогноз продолжительности жизни при ХСН остаётся неблагоприятным. В целом примерно половина пациентов с ХСН умирает в течение 5 лет после постановки диагноза.3 В исследовании Framingham Heart Study, медианная продолжительность жизни с явной ХСН составила 1,7 лет для мужчин и 3,2 года для женщин.21 Доля оставшихся в живых с момента постановки диагноза в исследовании из Великобритании составила 70% через 6 месяцев, 62% через 12 месяцев и 57% через 18 месяцев.9 В исследовании 2013 года из Швеции 5-летняя выживаемость с диагнозом ХСН была 45% у женщин и 51% у мужчин, что менее, чем у соответствующего по возрасту контингента без ХСН.22 Факторы, которые постоянно проявляются в качестве предикторов плохого прогноза включают возраст, тяжесть симптомов, меньшее КД, худшую систолическую функцию ЛЖ, худшую переносимость нагрузок и худшую почечную функцию.9

 

ХСН также значительно снижает качество жизни (КЖ) пациентов. Наблюдение за пациентами с ХСН устойчиво показывает уменьшение обусловленного здоровьем качества жизни (ОЗКЖ). Женщины с ХСН обычно сообщают о худшем ОЗКЖ, чем мужчины. Факторы, вносящие вклад в плохое ОЗКЖ после постановки диагноза ХСН включают депрессию, молодой возраст, больший индекс массы тела, большую тяжесть симптомов, чувство беспомощности и неопределённости, а также синдром остановок дыхания во сне.3

↑↑↑ Вернуться к началу страницы ↑↑↑

 

Рекомендации по лечению

 

Разные степени проявления симптомов, физические ограничения и проявленная болезнь сердца формируют клиническое течение ХСН. Для его сводного описания используются системы классификации Фонда Американской кардиологической коллегии / Американской кардиологической ассоциации (ACCF/AHA) и Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (NYHA) (Таблица 3). Классификации NYHA фокусируется на функциональных способностях пациента и симптомах, они изменчивы и субъективны и широко применяются в клинической практике. Стадии ACCF/AHA сфокусированы на развитии и динамике симптомов и физических проявлениях болезни. Каждый шаг в стадии ACCF/AHA связан с большей 5-летней смертностью и с повышенными уровнями натрийуретических пептидов. Пациенты, прогрессирующие от одной стадии к следующей в классификации ACCF/AHA, не регрессируют.3,4

 

Четыре функциональные классификации – это:3

  • Функциональный класс NYHA I: Нет ограничений физической активности; нормальная активность не вызывает симптомов ХСН.
  • Функциональный класс NYHA II: Незначительное ограничение физической активности; комфортно в состоянии покоя, но нормальная активность вызывает симптомы СН.
  • Функциональный класс NYHA III: Выраженное ограничение физической активности; комфортно в состоянии покоя, но сниженная по сравнению с нормальной активность вызывает симптомы СН.
  • Функциональный класс NYHA IV: Неспособность осуществлять физическую активность без симптомов СН или же симптомы СН в состоянии покоя.

 

Согласно классификации ACCF/AHA, четыре стадии ХСН включают:

 

Стадия A: Высокий риск ХСН, но без структурных заболеваний сердца или симптомов ХСН. Эта стадия не ассоциируется с функциональной классификацией NYHA.

Стадия B: Наличие структурных заболеваний сердца, но без симптомов или признаков ХСН. Эта стадия ассоциируется с функциональной классификацией NYHA I.

Стадия C: Наличие структурных заболеваний сердца, но с предшествующими или текущими симптомами ХСН. Эта стадия может ассоциироваться с любой из четырёх функциональных классификаций NYHA в зависимости от проявляющихся симптомов.

Стадия D: Трудно поддающаяся лечению ХСН, которая требует специализированного вмешательства. Эта стадия ассоциируется с функциональной классификацией NYHA IV.

 

Целями лечения ХСН являются повышение выживаемости пациентов, профилактика госпитализаций, облегчение симптомов и улучшение ОЗКЖ. Снижение госпитализаций и смертности связано с эффективной терапией и становится измеряемыми результатами в большинстве клинических исследований, в которых оценивается лечение.4 Различие в американских и европейских руководствах заключается в том, что ACCF/AHA разделяет рекомендации по лечению, основываясь на стадиях (A-D), в то время как Европейское кардиологическое общество (ESC) использует функциональные классификации NYHA (I-IV). Пациенты с высоким риском ХСН (например, стадии A-B ACCF/AHA) могут получить выгоду от медикаментозного вмешательства благодаря изменению факторов риска и предотвращению развития в выраженную  ХСН. Пациенты с симптоматической СН-УФВ в целом получают преимущество от фармакологического лечения; тем же, у кого болезнь тяжелее или труднее поддаётся лечению, например, со стадией D ACCF/AHA, может потребоваться хирургическое вмешательство или даже трансплантация.

 

Фармакологическая терапия

Лекарственная терапия представляет собой краеугольный камень в лечении ХСН классов NYHA II-IV для предотвращения их развития и облегчения симптомов. Два класса нейрогормональных антагонистов являются критическими для контроля ХСН и должны рассматриваться для всех пациентов: ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента ( ингибиторы АПФ) или блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА), в случае непереносимости ингибиторов АПФ, и бета-блокаторы. Эти рекомендации дополнительно подтверждаются мета-анализом, в котором сообщается о том, что БРА менее эффективны сравнительно с ингибиторами АПФ в снижении общей заболеваемости и смертности.23 Эти средства обычно назначаются вместе с диуретиками для уменьшения застоя крови. Третий класс, антагонисты минералокортикоидных рецепторов, также критичен в тех клинических ситуациях, где присутствует уменьшение ФВ.4 ACCF/AHA и ESC настоятельно рекомендуют применять медикаменты этих типов.3,4

 

ACCF/AHA: Стадия C, NYHA: Класс I-IV3

  • Все пациенты: ингибиторы АПФ или БРА + бета-блокатор
  • Объёмная перегрузка сердца у пациентов класса NYHA II-IV: Добавить петлевой диуретик
  • Класс NYHA II-IV, с ФВЛЖ ≤ 35% при условии достаточности почечной функции и уровней калия: Добавить альдостероновые антагонисты.
  • Устойчиво симптоматические, афроамериканцы, класс NYHA III-IV: Добавить гидралазин-нитраты

 

Таблица 3: Фармакологическое лечение, показанное для пациентов с симптоматической СН-УФВ15

Рекомендации

Класс рекомендаций

Уровень

доказательности

Рекомендуются ингибиторы АПФ в дополнение к бета-блокатору для симптоматических пациентов с СН- УФВ для снижения риска госпитализации и смерти из-за СН.

I

A

Рекомендуются бета-блокатор в дополнение к ингибиторам АПФ- для пациентов со стабильной. симптоматической СН-УФВ для снижения риска госпитализации и смерти из-за СН.

I

A

Рекомендуются альдостероновые антагонисты для пациентов с СН-УФВ, которые остаются симптоматичными, несмотря на лечение ингибиторамиАПФ  и бета-блокатором, для снижения риска госпитализации и смерти из-за СН.

I

A

 

Таблица 4: Иные виды фармакологического лечения, рекомендованные отобранным пациентам с  симптоматической (класс NYHA II-IV) СН- со сниженной фракцией выброса   приведены в таблице ниже,15

Рекомендации

 

Класс рекомендаций

Уровень

доказательности

 Диуретики

Диуретики рекомендуются для улучшения симптомов и способности к нагрузками у пациентов с признаками и/или симптомами застоя

 

I

B

Диуретики  должны рассматриваться для снижения риска госпитализации из-за СН у пациентов с признаками и/или симптомами застоя

 

IIa

B

 Ингибитор рецепторов ангиотензина-неприлизина

Сакубитрил/вальсартан рекомендуется как замена ингибиторов АПФ  для дальнейшего снижения риска госпитализации и смерти из-за СН у пациентов с СН-УФВ, которые остаются симптоматичными, несмотря на оптимальное лечение с ингибиторами АПФ , бета-блокатором и альдостероновыми антагонистами

 

I

B

 Ингибитор If-канала

Ивабардин должен рассматриваться для снижения риска госпитализации из-за СН и смерти от сердечно-сосудистых причин у симптоматичных  пациентов с ФВЛЖ ≤35%, с  синусовом ритмом и с сердечным пульсом в покое ≥70 уд./мин несмотря на лечение эмпирической дозой бета-блокатора (или максимально переносимой дозой ниже её), ингибиторами АПФ  (или БРА) и альдостероновыми антагонистами (или БРА)

 

IIa

B

Ивабардин должен рассматриваться для снижения риска госпитализации из-за СН и смерти от сердечно-сосудистых причин у симптоматичных  пациентов с ФВЛЖ ≤35%, с синусовом ритмом и с сердечным пульсом в покое ≥70 уд./мин, которые не могут переносить или имеют противопоказания к бета-блокаторам. Пациенты также должны получать ингибиторы АПФ  (или БРА) и альдостероновый антагонист (или БРА)

 

IIa

C

 БРА

БРА рекомендуется для снижения риска госпитализации из-за СН и смерти от сердечно-сосудистых причин у симптоматичных  пациентов, неспособных переносить ингибиторы АПФ (пациенты также должны получать бета-блокатор и альдостероновый антагонист)

 

I

B

БРА может рассматриваться для снижения риска госпитализации из-за СН и смерти от сердечно-сосудистых причин у пациентов. которые остаются симптоматичными, несмотря на лечение с бета-блокатором, которые не могут переносить альдостероновые антагонисты

 

IIb

C

Динитрат гидралазина и изосорбида

Динитрат гидралазина и изосорбида должен рассматриваться для  пациентов, идентифицирующихх себя как чернокожих пациентов с ФВЛЖ ≤35% или с ФВЛЖ <45% в сочетании с расширенным ЛЖ и классом NYHA III-IV, несмотря на лечение с ингибиторами  АПФ , бета-блокатором, и для снижения риска госпитализации из-за СН и смерти.

 

IIa

B

Динитрат гидралазина и изосорбида может рассматриваться для симптоматичных пациентов. которые не могут переносить ни ингибиторы АПФ ни БРА (или они противопоказаны) для снижения риска смерти

 

IIb

B

 Прочее лечение с менее очевидными преимуществами

 Дигоксин

Дигоксин может рассматриваться для симптоматичных  пациентов в синусовом ритме, несмотря на лечение  ингибиторами АПФ  (или БРА), бета-блокатором и антагонистом альдостерона, для снижения риска госпитализации (как по любой причине, так и из-за СН).

 

IIb

B

 N-3 PUFA

Препарат n-3 PUFA preparation может рассматриваться для симптоматичных пациентов с СН для снижения риска госпитализации и смерти от сердечно-сосудистых причин.

 

IIb

B

 

Таблица 5: Виды лечения (или их сочетания), которые могут причинить вред пациентам с  симптоматической (класс NYHA II-IV) СН- УФВ приведены в таблице ниже,23

Рекомендации

Класс рекомендаций

Уровень  доказательности

Тиазолидинедионы (глитазоны) не рекомендуются для пациентов с СН, так как они повышают риск ухудшения СН и

госпитализации из-за СН

III

A

Ингибиторы NSAIDs или COX-2 не рекомендуются для пациентов с СН, так как они повышают риск ухудшения СН и

госпитализации из-за СН

III

B

Дилтиазем или верапамил не рекомендуются для пациентов с СН- УФВ, так как они повышают риск ухудшения СН и госпитализации из-за СН

III

C

Добавление БРА (или ингибитора ренина) к сочетанию ингибиторов АПФ  и альдостероновых антагонистов) не рекомендуется для пациентов с СН из-за повышения риска почечной дисфункции и гиперкалиемии

III

C

 

Не-дигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов не рекомендуются (считается, что они могут причинить вред) симптоматичным пациентам с СН- УФВ. У пациентов с СН- УФВ имеются свидетельства безопасности только для амлодипина и фелодипина, и они могут использоваться только в случаях особых показаний.15

Бета-блокаторы влияют на перестройку ЛЖ и было показано, что они улучшают ФВЛЖ, а также имеют мощное анти-ишемическое действие, которое наглядно снижает общую смертность. Ингибиторы АПФ и бета-блокаторы рассматриваются как взаимодополняющие и, если это возможно, должны назначаться немедленно после диагностирования СН- УФВ. Альдостероновые антагонисты  также рекомендуются для снижения риска госпитализации с СН и риска преждевременной смерти для всех пациентов с устойчивыми симптомами (класс NYHA II–IV) и ФВ ≤35%, несмотря на лечение ингибиторами АПФ (или БРА в случае непереносимости ингибитора АПФ) и бета-блокатором.4Рисунок 5 показывает подход к лечению ХСН у пациентов с СН- УФВ класса NYHA II–IV, рекомендованные ESC.15

Рисунок 5. Терапевтический алгоритм для пациента с симптоматической сердечной недостаточностью с уменьшенной фракцией выброса.

Зелёный обозначает рекомендации класса I, жёлтый обозначает рекомендации класса IIa. АПФ = ингибитор ангиотензин-превращающего  фермента; БРА = блокатор рецепторов ангиотензина-; ARNI = ингибитор рецепторов ангиотензина-неприлизина; BNP = натрийуретический пептид B-типа; CRT = ресинхронизирующая сердечная терапия; СН = сердечная недостаточность; СН-УФВ = сердечная недостаточность с уменьшенной фракцией выброса; H-ISDN = динитрат гидралазина и изосорбида; СП = сердечный пульс; ИКД = имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор; БЛНПГ = блокада левой ножки пучка Гиса; LVAD = левожелудочковый аппарат вспомогательного кровообращения; ФВЛЖ = фракция выброса левого желудочка; MR = минералкортикоидный рецептор; NT-proBNP = N-окончание натрийуретического про-пептида B-типа; NYHA = Нью-Йоркская кардиологическая ассоциация; OMT = оптимальная лекарственнвя терапия; ЖФ = желудочковая фибрилляция; ЖТ = желудочковая тахикардия.

 

a симптоматический = Класс NYHA II-IV. b СН-УФВ = ФВЛЖ, 40%. c Если ингибитор АПФ не переносится / противопоказан, используйте БРА. d Если антагонист MR не переносится / противопоказан, используйте БРА. e С поступлением в больницу из-за СН в последние 6 месяцев или с повышенным уровнем натрийуретических пептидов (BNP . 250 пг/мл или NT-proBNP . 500 пг/мл у мужчин и 750 пг/мл у женщин). f С повышенным уровнем натрийуретических пептидов в плазме (BNP ≥ 150 пг/мл или NT-proBNP плазмы ≥ 600 пг/мл или же если при госпитализации  из-за СН в последние 12 месяцев BNP плазмы ≥ 100 пг/мл или NT-proBNP плазмы ≥ 400 пг/мл). g В дозах, эквивалентных 10 мг эналаприла дважды в день h С поступлением в больницу из-за СН в последний год. i CRT рекомендуется, если Q, R, S-зубцы ЭКГ ≥ 130 мсек и БЛНПГ (в синусовом ритме). j CRT следует/можно рассматривать, если Q, R, S-зубцы ЭКГ ≥ 130 130 мсек и не-БЛНПГ (в синусовом ритме) или для пациентов в AF (фибрилляция предсердий?) обеспечивается стратегия, гарантирующая двухжелудочковый захват на своём месте (индивидуализированное решение). Дополнительные подробности см. в Разделах 7 и 8 и на соответствующих веб-страницах

  

Эти рекомендации основываются на убедительных доказательствах в серии клинических исследований на пациентах с СН-УФВ, которые показали, что ингибиторы АПФ, БРА, бета-блокаторы и альдостероновые антагонисты  уменьшают уровни госпитализации и смертности (Таблица 5).Поскольку проводились эти ключевые исследования, была выполнена серия мета-анализов, объединивших данные от тысяч пациентов, которые подтвердили пользу от этих лекарственных средств. Среди самых важных исследований с ингибиторами АПФ –Studies of Left Ventricular Dysfunction (SOLVD)-Treatment (Исследования Лечение Дисфункции Левого Желудочка), SOLVD-Prevention (Профиалкитка SOLVD), Assessment of Treatment with Lisinopril And Survival (ATLAS) (Оценка Лечения Лизиноприлом и Выживаемости), и Cooperative North Scandinavian Enalapril Survival Study (CONSENSUS) (Кооперативное Северо-Скандинавское Исследование Эналаприла и Выживаемости), каждое из которых продемонстрировало значительное снижение смертности при лечении ингибиторами  АПФ, добавленном к обычному лечению в тот же период (диуретик и дигоксин).4 Ключевыми исследованиями с почти 9000 пациентами с ХСН, демонстрировавшими уменьшение уровней смертности и госпитализации при лечении бета-блокаторами, добавленном к лечению ингибиторами АПФ или БРА, были: Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study II (CIBIS II) (Исследование Бисопролола при Сердечной Недостаточности II); Carvedilol Prospective Randomized Cumulative Survival (COPERNICUS) (Карведилол Проспективная Рандомизированная Кумулятивная Выживаемость) и Metoprolol CR/XL Randomised Intervention Trial in Congestive Heart Failure (MERIT-HF) (Метропролол CR/XL Рандомизированное Интервенционное Исследование при Застойной Сердечной Недостаточности). Смертность снижалась примерно на 34% в каждом исследовании.4

 

Таблица 5. Лекарственная терапия при СН-УФВ: размер преимуществ в ключевых исследованиях3

 

Препарат

Относительное снижение риска (RRR)

 

RRR: Смертность

RRR: Госпитализация

 

 

Ингибитор АПФ/БРА

17%

31%

Бета-блокатор

34%

41%

Антагонист минералкортикоидного рецептора

30%

35%

АПФ = ингибитор ангиотензин-превращающего  фермента; БРА = блокатор рецепторов ангиотензина.

Согласно последним указаниям NHFA пациентам с гипертонией и ХСН рекомендуются ингибиторы АПФ и отдельные бета-блокаторы, такие как Карведилол, бисопролол, метопролол, небиволол. БРА рекомендуются пациентам, которые не переносят ингибиторы АПФ.23

 

Антагонисты минералкортикоидных рецепторов  которые воздействуют на минералкортикоидные рецепторы, являются более поздним добавлением в лечении ХСН. Ключевые исследования, которые установили преимущества дополнения стандартной терапии антагонистами минералкортикоидных рецепторов  , включали: Randomized Aldactone Evaluation Study (RALES) (Рандомизированное Оценочное Исследование Альдактона) в 1999 г., Eplerenone Post-Acute Myocardial Infarction Heart Failure Efficacy and Survival Study (EPHESUS) (Исследование Выживаемости и Эффективности Эплеренона при Сердечной Недостаточности После Острого Инфаркта Миокарда) в 2003 г. и исследование Eplerenone in Mild Patients Hospitalization and Survival Study in Heart Failure (EMPHASIS-HF) (Эплеренон при Госпитализации Лёгких Пациентов и Исследование Выживаемости при Сердечной Недостаточности) в 2011 г. В исследовании RALES, 1663 пациентов с ХСН класса NYHA III или IV CHF и ФВЛЖ ≤35%, которые получали лечение ингибиторами АПФ (при его переносимости) и петлевой диуретик, рандомизировано назначались на получение 25 мг спиронолактона один раз в день или же плацебо на фоне продолжающейся базовой терапии.24 Доза спиронолактона могла увеличиваться (до 50 мг), если наблюдалось улучшение, или уменьшаться (до 25 мг через день), если развивались признаки гиперкалиемии. Первичным измеряемым результатом в RALES была смерть по любой причине, вторичные измеряемые результаты включали смерть от сердечно-сосудистых заболеваний, госпитализацию от сердечно-сосудистых заболеваний, составной измеряемый результат (смерть или госпитализацию от сердечно-сосудистых заболеваний) и изменение в классе NYHA class.24 При среднем времени последующего наблюдения 24 месяца лечение спиронолактоном в сравнении с плацебо уменьшило смертность от всех причин на 30% и смертность от сердечно-сосудистых заболеваний на 31%, оба уменьшения были статистически значимыми (для каждого P<0,001).24 Значимые уменьшения госпитализации от сердечно-сосудистых заболеваний и составного измеряемого результата также отмечались для спиронолактона в сравнении с плацебо (для всех P<0,001).24

 

Эплеренон, , избирательно блокирующий минералкортикоидный рецептор без блокирования других стеродиных рецепторов, изучался в EPHESUS. Это многоцентровое международное исследование охватило 6642 пациента, которые перенесли острый инфаркт миокарда в период от 3 до 14 дней до начала исследования, имели ФВЛЖ ≤40% и у которых имелся документированный диагноз сердечной недостаточности. Все пациенты получали оптимальное лечение (например, ингибитор АПФ или БРА, бета-блокатор и диуретики), а большинство также получало реперфузионную сердечную терапию. Им рандомизировано назначался приём 25 мг эплеренона ежедневно (в течение первых 4 недель, затем 50 мг ежедневно) или плацебо. Дозировка эплеренона уменьшалась или его приём прекращался, если наблюдалась гиперкалиемия.25 Первичным измеряемым результатом исследования было время до смерти от любой причины, а составным измеряемым результатом – время до смерти от сердечно-сосудистых причин или до первой госпитализации от сердечно-сосудистых причин. Вторичные измеряемые результаты включали смерть от сердечно-сосудистых причин и смерть от любой причины или любую госпитализацию.25 Среднее время последующего наблюдения составило 16 месяцев. Для первичных измеряемых результатов 15%-ное уменьшение числа смертей от любой причины (P = 0,008) и 13% уменьшение числа смертей от сердечно-сосудистых причин / госпитализации от сердечно-сосудистых причин (P = 0,002) наблюдались при лечении эплереноном. Значимое уменьшение числа смертей от сердечно-сосудистых причин также наблюдалось, в первую очередь за счёт значимого уменьшения числа внезапных смертей от этих причин. Лечение эплереноном также приводило к значительно меньшему числу госпитализаций с ХСН. Лечение эплереноном добавляло значимое преимущество к уменьшению смертности вне зависимости от пола  возраста пациента, базовой линии ФВЛЖ или фоновой терапии.25

 

Более позднее исследование EMPHASIS-HF продемонстрировало преимущества лечения эплереноном для уменьшения заболеваемости и смертности среди пациентов с систолической ХСН класса NYHA II. Это исследование охватило 2737 пациентов, которым было по меньшей мере 55 лет и которые имели симптомы класса NYHA II, ФВЛЖ ≤30% (или от 31% до <35% с длительностью Q, R, S-зубцов ЭКГ <130 мсек) и получали лечение ингибиторами АПФ, БРА или ими обоими и бета-блокатор. пациенты рандомизировано назначались на получение дополнительно 25 мг эплеренона ежедневно (в течение 4 недель, затем 50 мг ежедневно) или плацебо на фоне существующей базовой терапии. 25 мг через день использовались для пациентов с расчётной скоростью клубочковой фильтрации eGFR>30 но <49 мл/мин/1,73м2).26 Первичным измеряемым комплексным результатом была смерть от сердечно-сосудистых причин или первая госпитализации из-за ХСН. Вторичные измеряемые результаты включали смерть от любой причины, смерть от сердечно-сосудистых причин, госпитализацию по любой причине и госпитализацию из-за сердечной недостаточности. Средняя продолжительность последующего наблюдения составила 21 месяц.26 Лечение эплереноном приводило к значимому уменьшению для всех измеряемых результатов: 37% уменьшение для первичного результата (P<0,001), 24% уменьшение как для смертей от любой причины (P = 0,008), так и для смертей от сердечно-сосудистых причин (P = 0,01), 23% уменьшение в числе госпитализаций по любой причине и 42% уменьшение числа госпитализаций из-за сердечной недостаточности (для каждого P<0,001).26 Что существенно, лечение эплереноном уменьшало заболеваемость и смертность пациентов вне зависимости от пола  возраста, базовой линии ФВЛЖ, наличия в анамнезе диабета или гипертонии, от фоновой терапии или региона происхождения.26

 

Два недавних мета-анализа подвергли изучению данные, подтверждающие использование альдостероновых антагонистов  для лечения пациентов с ХСН и с симптомами от слабых до средней силы. Первое, опубликованное в 2012 году, анализировало данные 14 исследований с 1575 пациентами из Европы, Японии, Соединённых Штатов и Ирана. У пациентов был средний функциональный класс NYHA II-III, и большинство получали базовое лечение в виде бета-блокатора плюс ингибитор АПФ или БРА. Этот анализ выявил значимое улучшение ФВЛЖ при лечении альдостероновыми антагонистами, с общей средневзвешенной разницей между лечебной и контрольной группами в 3,2% (95%-ный доверительный интервал [CI]: 1,4-2,7; P<0,001).27 Этот анализ также показал значимое улучшение симптомов и функций, измеренных согласно функциональной классификации NYHA, при лечении альдостероновыми антагонистами (P = 0,001).27 Второй мета-анализ, опубликованный в 2013 г., рассматривал данные 8 исследований с 3929 пациентами с ХСН. Лечение AA уменьшало смертность от всех причин (снижение риска [RR]=0,79, 95% CI: 0,66-0,95; P = 0,01) и повторной госпитализации (RR=0,62, 95% CI: 0,52-0,74; P<0,00001).28 Значимые улучшения ФВЛЖ, конечных диастолического и систолического объёмов ЛЖ, массы ЛЖ и других измеряемых результатов также проявились в мета-анализе. Однако добавление терапии альдостероновыми антагонистами было связано с дополнительными побочными эффектами, включая гиперкалиемию и увеличение креатинина в сыворотке крови.28 В совокупности данные этих плацебо-контролируемых исследований и мета-анализов предполагают, что  их добавление к существующей лекарственной терапии даёт дополнительные преимущества для снижения смертности и госпитализации и для функционального улучшения у пациентов с ХСН с симптомами от слабых до средней силы. Сеть мета-анализов, опубликованных в 2011 г. с 223 313 пациентами, показала, что диуретики являются наиболее эффективным классом лекарств для предотвращения сердечной недостаточности.23

 

Приверженность к лекарственной терапии, предписываемой руководствами, является менее оптимальной. Среди государств мира с низким и средним доходом на душу населения 69% пациентов с ХСН получали лечение диуретиками, 57% –  ингибиторами АПФ , 34% – бета-блокаторами и 32% – альдостероновыми антагонистами. Использование ингибиторов АПФ  (70%) и альдосероновых антагонистов  (46%) выше всего в Африке, а использование бета-блокаторов максимально в восточно-средиземноморском регионе (49%); использование ингибиторов АПФ (31%) и альдостероновых антагонистов  (15%) ниже всего в Юго-Восточной Азии, а использование бета-блокаторов ниже всего в Африке.20 Последний Долгосрочный Реестр Сердечной Недостаточности ESC показал, что из 4792 пациентов с ХСН и сниженной ФВ (≤45%) 92,2% лечение АПФ/MHF, 92,7% – бета-блокаторами, 67% – альдостероновыми антагонистами и 84,3% – диуретиками.29

Лечение СН-СФВ

Для пациентов с СН-СФВ, которые представляют примерно половину пациентов с клинической ХСН, эффективная терапия остаётся трудноопределимой.3,4 Лекарственные потребности этих пациентов отличаются от пациентов с СН-УФВ. Имеется немного исследований, в которые включались такие пациенты, и их результаты носят смешанный характер. Объединённый анализ таких пациентов был проведён, основываясь на следующих 3 больших исследованиях: 1) Candesartan in Patients with Chronic Heart Failure and Preserved Left Ventricular Ejection Fraction (CHARM-Preserved) (Кандесартан для Пациентов с Хронической Сердечной Недостаточностью и Сохраняющейся Фракцией Выброса Левого Желудочка); 2) Irbesartan in Patients with Heart Failure and Preserved Ejection Fraction (I-PRESERVE) (Ирбесартан для Пациентов с Хронической Сердечной Недостаточностью и Сохраняющейся Фракцией Выброса); и 3) Perindopril in Elderly People with Chronic Heart Failure (PEP-CHF) (Периндоприл для Пожилых Людей с Хронической Сердечной Недостаточностью). Результаты выявили, что ингибирование ренин-ангиотензиновой системы (RAS) не было устойчиво связано со снижением уровня госпитализации или смертности.30 Тем не менее, рекомендованное ведение пациентов с СН-СФВ включает контроль гипертонии с применением ингибиторов RAS или бета-блокаторов, диуретиков для снятия застоя крови, и лечение фибрилляции предсердий и коронарной болезни сердца (например, реваскуляризацией) при их наличии.3

 

Таблица 7: Рекомендации для лечения пациентов с сердечной недостаточностью при сохраняющейся фракции выброса и с сердечной недостаточностью при фракции выброса в среднем диапазоне перечислены в таблице ниже15

Рекомендации

Класс рекомендаций

Уровень свидетельств

Рекомендуется подвергать скринингу пациентов с СН-СФВ или СН-СДФВ как на сердечно-сосудистые, так и на иные сопутствующие заболевания, которые, при их наличии, должны лечиться при условии существования безопасных и эффективных воздействий для улучшения симптомов, самочувствия и/или прогноза

I

C

Диуретики рекомендуются для пациентов с застоем крови с СН-СФВ или СН-СДФВ для смягчения симптомов и признаков

I

B

 

Немедикаментозные воздействия

Пациенты с ХСН получают преимущество от комплексных программ лечения болезни, которые включают междисциплинарное последующее наблюдение после постановки начального диагноза или госпитализации, просвещение пациентов об их заболевании, стратегии ухода за собой, изменения в питании, предоставление психологической поддержки и другие немедикаментозные воздействия.3,4 Поскольку население в своей массе потребляет значительные количества натрия, снижение приёма натрия является разумной рекомендацией для пациентов с ХСН и может снизить застойные симптомы или помочь смягчить гипертонию. Следует обращать внимание, чтобы натрий не замещался калием, который с ингибиторами RAAS может увеличить риск гиперкалиемии. Более того, свидетельства в пользу конкретных ограничений приёма носят смешанный характер.3 Физические  упражнения  и кардиореабилитация также могут помочь облегчить симптомы. И то, и другое обычно безопасны, если начальный этап проходит под наблюдением, и могут улучшить функциональный статус и ОЗКЖ.3 Другие аспекты здоровья пациента, на которые следует обратить внимание, включают проблемы сна и дыхания и психологически проблемы – особенно депрессию и чувство беспомощности.4

 

Профилактика ХСН у пациентов с высоким риском (Стадии A-B ACCF/AHA)

 

Пациенты с высоким риском ХСН (например, со стадиями ACCF/AHA A-B) могут получить преимущество от воздействий для изменения факторов риска и для профилактики развития выраженной  ХСН.3 Всем пациентам может быть полезен общий контроль рисков при контроле гипертонии, гипергликемии (если присутствует), атеросклероза и изменение других факторов риска, таких как избыточный вес или ожирение. Многие из тех же лекарств, что используются для лечения выраженной  ХСН, играют профилактическую роль, если применяются достаточно рано. Мета-анализ, включающий данные 31 исследования с 225 764 пациентами выявил, что снижение КД связано со снижением риска ХСН. Снижение систолического КД на 5 мм рт.ст. связанос 24%-ным снижением риска (P<0.001). Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента и БРА значимо снижают риск ХСН по сравнению с плацебо и с применением блокаторов кальциевых каналов.31

 

Оптимальное лечение гипертонии может снизить ХСН на примерно 50%. Для пациентов с признаками структурных повреждений сердца от инфаркта миокарда или уменьшенной фракции выброса, но ещё без признаков и симптомов ХСН, рекомендуется использование ингибиторов АПФ или БРА, бета-блокаторов и статинов для предотвращения развития ХСН.3

↑↑↑ Вернуться к началу страницы ↑↑↑

Резюме

Ожидается, что число людей во всём мире, страдающих от ХСН, будет расти по мере старения популяции и перемещения сельского населения в города. Хроническая сердечная недостаточность накладывает своё бремя на частных людей и на общества в виде госпитализации. потери производительности, плохого качества жизни и преждевременной смерти. ХСН развивается на фоне заболеваний сердца, и хотя у некоторых пациентов имеются неисправимые дефекты сердца, у большинства ХСН возникает после многолетнего сердечно-сосудистого заболевания, связанного с гипертонией и атеросклерозом. Контроль этих факторов риска, а также избыточного веса и диабета, может уменьшить риск развития выраженной  ХСН. Когда у пациентов возникает симптоматическая ХСН, рекомендуется медикаментозное лечение с помощью Ингибиторов АПФ  или БРА, бета-блокаторов и альдостероновых антагонистов. Что существенно, было показано, как данные воздействия снижают уровни смертности и госпитализации у пациентов с СН-УФВ.                                  

Источники: 
  1. Global Atlas on Cardiovascular Disease Prevention and Control. Mendis S, Puska P, Norrving B, editors. World Health Organization, Geneva 2011. http://whqlibdoc.who.int/publications/2011/9789241564373_eng.pdf?ua=1. Accessed August 30, 2014.
  2. Laslett LJ, Alagona P Jr, Clark BA III, et al. The worldwide environment of cardiovascular disease: prevalence, diagnosis, therapy, and policy issues. A report from the American College of Cardiology. J Am Coll Cardiol. 2012;60(25 suppl S):S1-S49.
  3. Yancy CW, Jessup M, Bozkurt B, et al. 2013 ACCF/AHA CHF Guideline for the Management of Heart Failure: A Report of the American College of Cardiology Foundation/American  Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 2013;128:e240-e327.
  4. McMurray JJV, Adamopoulos S, Anker SD, et al, for the Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association (HFA). ESC Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure. 2012. Eur Heart J. 2012;33:1787-1847.
  5. Mahmood SS, Wang TJ. The epidemiology of congestive heart failure: contributions from the Framingham Heart Study. Global Heart. 2013;8(1):77-82.
  6. Centers for Disease Control and Prevention. Heart failure fact sheet. http://www.cdc.gov/dhdsp/data_statistics/fact_sheets/fs_heart_failure.htm.   Accessed August 19, 2014.
  7. Cook C, Cole G, Asaria P, Jabbour R, Francis DP. The annual global economic burden of heart failure. Int J Cardiol. 2014;171(3):368-376.
  8. Go AS, Mozaffarian D, Roger VL, et al. Executive summary: heart disease and stroke statistics—2014 update: a report from the American Heart Association. Circulation. 2014;129:399-410.
  9. Murray-Thomas T, Cowie MR. Epidemiology and clinical aspects of congestive heart failure. J Renin Angiotensin Aldosterone Syst. 2003;4(3):131-136.
  10. Ambrosy AP, Fonarow GC, Butler J, et al. The global health and economic burden of hospitalizations for heart failure: lessons learned from hospitalized heart failure registries. J Am Coll Cardiol. 2014 Apr 1;63(12):1123-1133.
  11. Smith JJ, Levine HJ. Systolic dysfunction of the ventricle in congestive heart failure: pathophysiology, diagnosis, and therapy. Congest Heart Fail. 1999;5(1):10-26.
  12. Lloyd-Jones DM. The risk of congestive heart failure: sobering lessons from the Framingham Heart Study. Curr Cardiol Rep. 2001;3(3):184-190.
Терапевтические направления по теме: 
0