Skip directly to content

Образ жизни и сердечно-сосудистые заболевания

Образ жизни играет ведущую роль в предотвращении сердечно-сосудистых заболеваний, и  многочисленные клинические исследования показали, что многих сердечно-сосудистых осложнений можно избежать. Такие факторы как нездоровое питание, курение и недостаток физической активности способствуют развитию таких состояний  как артериальная гипертензия, дислипидемия и ожирение, повышающих риск заболеваемости и смертности,. Неблагоприятные последствия, связанные с негативными факторами образа жизни, ускоряют сердечно-сосудистый континуум и включают инфаркт миокарда, инсульт, сердечную недостаточность, почечную недостаточность и терминальную стадию почечной недостаточности.

Существует большая совокупность доказательств, показывающая, что надлежащие изменения образа жизни дают клинический результат и могут помочь замедлить или даже предотвратить возникновение сердечно-сосудистого заболевания, таким образом  обладая потенциалом сокращения бремени сердечно-сосудистых заболеваний по всему миру. Внедрение надлежащих изменений в поведении является краеугольным камнем любого плана контроля  для пациентов, подверженных риску возникновения сердечно-сосудистых заболеваний.

Введение

Невозможно переоценить важность изменений образа жизни пациентов при повышенном риске возникновения сердечно-сосудистых (СС) заболеваний. Успешное внедрение практики здорового образа жизни имеет положительные результаты и может помочь предотвратить или замедлить развитие кардиометаболических факторов риска, таких как артериальная гипертензия, дислипидемия и диабет 2-го типа, которые ведут к повышению уровня риска возникновения атеросклероза.1,2

Многие СС осложнения являются результатом вредных привычек, таких как нездоровое питание, недостаток  физической активности и курение, что приводит к метаболическим расстройствам, повышающим риск возникновения сердечно-сосудистых  заболеваний(ССЗ).1 Необходимо отметить, что данные поведенческие и метаболические факторы риска обычно не присутствуют по отдельности, они часто возникают у одного и того же пациента. Чем большему числу факторов риска подвергается пациент, тем выше риск развития осложнений вследствие ССЗ.3 При выборе вариантов лечения необходимо рассматривать все факторы риска. Соответствующие изменения образа жизни представляют собой важнейший элемент любого комплексного плана лечения.

В настоящем проспекте обсуждаются такие факторы образа жизни, как питание/ожирение, курение и гиподинамия, а также их участие в развитии и прогрессировании ССЗ.

 

Питание/ожирение

Ожирение определяется как индекс массы тела (ИМТ) ≥30 кг/м2, а лишний вес определяется как ИМТ равный 25,0 – 30,0 кг/м.4 Основные факторы риска возникновения ожирения включают высококалорийное питание, низкую физическую активность и сидячий образ жизни.5,6 Лишний вес или ожирение непосредственно связаны с повышением СС риска вследствие развития и усиления кардиометаболических факторов риска, таких как артериальная гипертензия, дислипидемия, резистентность к инсулину и диабет 2-го типа. Каждый из данных факторов риска провоцирует возникновение атеросклероза и повышает шансы возникновения неблагоприятных СС осложнений, таких как инфаркт миокарда (ИМ), инсульт и сердечная недостаточность.7

Дополнительные последствия ожирения для СС системы включают гипертрофию сердца, увеличение предсердий и желудочков, нарушение функций желудочков, повышение тонуса симпатической нервной системы, легочную гипертензию с правосторонней сердечной недостаточностью  и аритмию сердца.8,9

В 2006 году Национальный институт здравоохранения (НИЗ) провел исследование среди более 500 000 человек в возрасте от 50 до 71, чтобы изучить влияние лишнего веса и ожирения. У субъектов, имеющих лишний вес, риск смерти был на 40% выше по сравнению с субъектами, у которых вес был в пределах нормы. Что касается пациентов, страдающих ожирением, риск смерти был еще выше – в 2 – 3 раза. Важно, что сравнительное повышение уровня смертности не зависело от пола, расовой или этнической принадлежности.10

Растущее распространение ожирения представляет собой глобальную проблему, которая при отсутствии эффективного рассмотрения может снизить среднюю продолжительность жизни по всему миру.11,12 В мировом масштабе распространение лишнего веса и ожирения представлено существенными цифрами. Более 1,1 миллиарда взрослых во всем мире имеют лишний вес, при этом свыше 300 миллионов страдают ожирением.12 Ожирение является особенно распространенной проблемой в развивающихся странах, где принятие западного стиля питания и сидячий образ жизни связан с увеличением  показателей ожирения в три раза за последние два десятилетия. Ожирение также представляет собой проблему в географических регионах, таких как Ближний Восток, Юго-Восточная Азия и Китай, где показатели ожирения быстро растут.12

В США до двух третей людей либо имеют лишний вес, либо страдают ожирением. Кроме того, особую озабоченность вызывает тот факт, что количество людей, страдающих ожирением, выросло почти на 50% за десять лет с 1980-х по 1990-е гг, тем самым оказав значительное влияние на негативные последствия для их здоровья.7 Также в большинстве европейских стран распространение ожирения возросло на 40% за последнее десятилетие (Рисунок 1).12 В большинстве стран более 50% населения либо имеют лишний вес, либо страдают ожирением.13

Рисунок 1.  Рисунок из работы под редакцией П. Хоссейна и др. «Ожирение и диабет в развивающемся мире – растущая проблема». Медицинский журнал Новой Англии. 2007; 356(3):213-215.12     (Image from Hossain P, et al. Obesity and diabetes in the developing world--a growing challenge. N Engl J Med. 2007;356(3):213-215.12)

Серьезную проблему представляет увеличение распространения случаев заболевания диабетом 2-го типа по всему миру, при этом ожидается, что показатели вырастут до 366 миллионов человек к 2030 году.14 Такое повышение случаев заболевания диабетом 2-го типа напрямую связано с повышением распространения ожирения, при этом в 90% случаев диабет 2-го типа связан с избыточным весом. Как и в случае с ожирением, ожидается, что влияние диабета 2-го типа больше всего коснется развивающихся регионов, таких как Юго-Восточная Азия, Западный Тихоокеанский регион, Индия и Китай.12

Основным элементом управления ожирением является снижение веса посредством внедрения здорового питания и программы упражнений. Даже незначительное снижение веса на 5% – 10% продемонстрировало снижение или замедление появления факторов СС риска, которые могут привести к сердечному приступу или инсульту.15

Что касается изменений в питании, пациентам рекомендуется уменьшить потребление высококалорийной пищи, питаться маленькими порциями, не перекусывать между приемами пищи и избегать есть в ночное время. Кроме того, общее снижение потребления калорий на 15% – 30% является оптимальным и достаточным для дальнейшего сохранения снижения веса. Идеальное снижение веса составляет 0,5 – 1 кг в неделю.13

Программа упражнений очень важна не только для того, чтобы сбросить излишний вес, но также и для долгосрочного поддержания веса тела после его нормализации. Руководства сейчас рекомендуют начинать с умеренно интенсивной физической активности не реже 3 – 5 дней в неделю и повышать длительность упражнений до 1 часа в день почти ежедневно.13

Курение

Существуют явные и очевидные свидетельства связи между курением и ССЗ. Было безусловно доказано, что курение является основным виновником заболеваемости и смертности от ССЗ.16 Сильное воздействие сигаретного дыма имеет неблагоприятное влияние на коронарное кровообращение, приводящее к повышению коронарного и сосудистого сопротивления и снижению коронарного кровотока.16 Курение сигарет повышает вероятность многочисленных различных клинических атеросклеротических синдромов, включая стабильную стенокардию, острый коронарный синдром, скоропостижную смерть и инсульт.16

 Патофизиологические механизмы, посредством которых курение повышает СС риск, многочисленны и разнообразны. Сигаретный дым вызывает изменения в вазомоторной функции, а также снижает усвоение окиси азота, что приводит к нарушению вазодилатации.16 Окись азота также помогает регулировать воспаление, адгезию лейкоцитов, активацию тромбоцитов и тромбообразование. Поэтому изменения синтеза окиси азота играют большую роль в стимулировании и прогрессировании атеросклероза и тромбозных нарушений.16 Сигаретный дым также связан с повышением уровня многочисленных маркеров воспаления, таких как C-реактивный белок, интерлейкин-6 и фактор некроза опухоли-альфа, а также повышает накопление лейкоцитов на поверхности эндотелиальных клеток, что является предвестником атеросклероза.16 Также курение сигарет стимулирует ускорение развития атеросклероза, оказывая негативное воздействие на липидный профиль. Исследования показали, что курильщики имеют значительно более высокий уровень общего холестерина и холестерина липопротеидов низкой плотности.16

Кроме того, сигаретный дым оказывает непосредственное воздействие на тромбообразование, а исследования показали, что курение вызывает изменения в функции тромбоцитов, антитромбиновом/протромбиновом индексах и фибролитических индексах.16 Неправильно функционирующие тромбо-гемостатические механизмы частично стимулируют возникновение и распространение тромбообразования.16

Во всем мире насчитывается около 1 миллиарда курильщиков.4 В период с 1980 по 2012 гг число курильщиков среди мужчин снизилось с 41,2% до 31,1%, среди женщин с 10,6% до 6,2%.17 Тем не менее, хотя число курильщиков по миру за последние три десятилетия снизилось, мировая популяция за тот же промежуток времени увеличилась, приведя к постоянно растущему числу людей, курящих ежедневно. В 1980 году насчитывался 721 миллион курильщиков в возрасте от 15 лет и старше. В 2012 году число курильщиков возросло до 967 миллионов.17

 Существуют значимые изменения в распространении курения по мировым регионам. Больше всего курильщиков наблюдается в европейском регионе (29%), тогда как меньше всего – в африканском регионе (8%). Во всех регионах мужчины курят больше женщин (Рисунок 2).18 

Рисунок 2. Распространенность  ежедневного курения среди взрослых в возрасте от 15 лет и старше по регионам ВОЗ.18

Около 40% курильщиков ежегодно пытаются бросить курение, но лишь 4% – 6% успешны в этом начинании. Большинство курильщиков предпринимает многочисленные попытки бросить, и в конечном счете фактически бросает лишь половина.20 У бросивших курить наблюдаются поразительные положительные перемены со здоровьем. По имеющимся данным, люди, бросившие курить, живут значительно дольше по сравнению с контрольными группами аналогичного возраста, продолжающими курить, независимо от возраста, в котором они бросили.21 Исследования показали, что большая часть случаев избыточной смертности, вызванной курением, могла бы быть предотвращена, если бы пациенты бросили курить к 35 годам. Даже те, кто бросил курить в возрасте 65 лет, получили дополнительно 2 года к средней продолжительности жизни среди мужчин и 3,7 лет среди женщин по сравнению с теми, кто продолжил курить.21

 ↑↑↑ Вернуться к началу страницы ↑↑↑

Физическая активность

Недостаточная физическая активность определяется как менее 30 минут умеренной активности 5 раз в неделю или менее 20 минут активной деятельности менее 3 раз в неделю.4 Недостаток физической активности является четвертым ключевым фактором риска смертности и отвечает приблизительно за 3,2 млн. смертей ежегодно.4

 

Недостаточная физическая активность имеет значительные отрицательные последствия. У людей, имеющих недостаточную физическую нагрузку, показатели общей летальности на 20% – 30% выше, чем у людей, уделяющих не менее 30 минут умеренной физической нагрузке почти каждый день недели.4 Исследования показали, что минимум 150 минут умеренной физической активности в неделю влечет за собой снижение риска возникновения ишемической болезни сердца приблизительно на 30% и риска развития диабета на 27%.4

 

Согласно недавним руководствам организации NHFA пациентам с артериальной гипертензией в возрасте 18 – 64 лет рекомендуется умеренная нагрузка продолжительностью 2,5 – 5 часов или 1,25 – 2,5 часа интенсивной нагрузки в неделю или равная комбинация обоих вариантов. Для взрослых старше 65 лет предпочтительна умеренная физическая нагрузка продолжительностью 30 минут ежедневно.22

Была подробно изучена и задокументирована польза достаточной физической активности в связи с ССЗ. Проспективные эпидемиологические исследования продемонстрировали, что у людей, ведущих более активный образ жизни, риск возникновения ишемической болезни сердца в два раза ниже, чем у тех, кто ведет сидячий образ жизни.23 Существует обратная взаимосвязь между частотой возникновения ишемической болезни сердца и повышением уровня активности. Данная связь не зависит от других известных факторов риска возникновения атеросклероза.23

 

Достаточный объем физических упражнений предупреждает возникновение и помогает в устранении многих установившихся факторов риска атеросклероза, включая артериальную гипертензию, резистентность к инсулину, повышенный уровень холестерина и ожирение.23 Хотя эффект физических упражнений на факторы риска атеросклероза значительно ниже эффекта, достигаемого медикаментозным лечением, для некоторых его может быть достаточно, чтобы избежать необходимости фармакологического воздействия.23 Данные мета-анализа с участием 4700 пациентов, участвующих в 52 исследованиях, в которых изучалась роль программ физических упражнений длительностью более 12 недель, показали, что у пациентов, регулярно занимающихся физической активностью, на 5,0% снизилась концентрация липопротеидов низкой плотности.23

 

Также был изучен эффект упражнений на артериальное давление (АД) в состоянии покоя. По данным мета-анализа, состоящего из 44 рандомизированных контролируемых исследований, в которых приняли участие свыше 2600 пациентов, выполняющих программу упражнений, среднее систолическое и диастолическое АД снизилось до 2,6 и 1,8 мм рт.ст. у пациентов с нормальным АД, и до 7,4 и 5,8 мм рт.ст. у пациентов с повышенным АД соответственно. Эти данные предполагают, что у пациентов с умеренной артериальной гипертензией введение подходящей программы упражнений может быть единственным необходимым лечением.23

 

Упражнения также показали, что они обладают положительным действием на гомеостаз глюкозы со снижением резистентности к инсулину и повышением толерантности к глюкозе.23 В исследовании, в котором приняло участие свыше 3000 пациентов, не страдающих диабетом, имеющих повышенный уровень глюкозы натощак и средний ИМТ 34 кг/м2, влияние интенсивных изменений образа жизни привело к большему эффекту в улучшении и поддержании общего самочувствия, чем плацебо и метформин.23 Программа изменения образа жизни, которая включала снижение веса на 7% и не менее 150 минут физической активности в неделю, показала снижение риска развития манифестного сахарного диабета; частота возникновения диабета составила 11,0%, 7,8% и 4,8% на 100 человеко-лет в группах, получавших плацебо, метформин и изменение образа жизни, соответственно. Поэтому при сравнении с группой плацебо активное изменение образа жизни смогло значительно снизить частоту возникновения диабета на 58% по сравнению с метформином. В данном исследовании он снизил возникновение диабета на 31% (P<0,05).23 Для предотвращения возникновения одного случая диабета, 6,9 человек должны были придерживаться рекомендованного режима питания и вышеописанной программы упражнений. Напротив, для предотвращения единичного случая диабета посредством приема метформина, необходимо было участие 13,9 человек.23

Кроме несоблюдения изменений образа жизни, о которых говорилось выше, другой темой, которая заслуживает особого упоминания, является не соблюдение пациентами схемы лечения. Клинические исследования показали, что 50% пациентов не принимают прописанные им лекарства для нормализации АД, это же относится и к статинам.24 В действительности, несоблюдение схемы лечения медикаментами, прописанными для лечения сердечно-сосудистых заболеваний  и  в различных классах лекарств, в высокой степени встречается среди пациентов.24

Несоблюдение режима лечения связано с недостаточным контролем факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, таких как артериальная гипертензия и повышенный уровень холестерина, что в свою очередь приводит к ухудшению показателей пациентов.24 Данные показывают, что даже среди пациентов, недавно перенесших инфаркт миокарда, соблюдение приема лекарств для лечения сердечно-сосудистых заболеваний, является недостаточным. В одном из исследований с участием 4591 пациента в возрасте старше 65 лет, перенесших инфаркт миокарда, было выполнено только 73% и 79% назначений в течение 7 и 120 дней соответственно.25

 

Недавно проводился обзор базы данных коммерческого медицинского страхования США для установления связи между непостоянным приемом  генерических лекарственных средств среди пациентов, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями, перенесших инфаркт миокарда (ИМ), и непостоянным внешним видом лекарств. Авторы пришли к выводу, что изменения во внешнем виде генерических  таблеток связано с непостоянством  использования основных лекарственных препаратов после ИМ среди пациентов, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями. При этом вероятность непостоянства приема  у пациентов возросла на 34% после изменения цвета таблеток и на 66% после изменения формы таблеток.26

↑↑↑ Вернуться к началу страницы ↑↑↑

Резюме

Необходимые изменения образа жизни являются краеугольным камнем плана контроля у пациентов из группы риска ССЗ. Важность изменений образа жизни даже у пациентов, получающих медикаментозное лечение для снижения факторов риска возникновения ССЗ, может помочь замедлить или предотвратить возникновение сопутствующих СС заболеваний и неблагоприятных последствий.1,2

На многие из традиционных СС факторов можно оказать положительное воздействие посредством изменений образа жизни, что могло бы значительно снизить бремя ССЗ по всему миру.1 Таким образом, нездоровое поведение, такое как неправильное питание, недостаток физической активности и курение в конечном счете ведет к физиологическим и метаболическим нарушениям, включая артериальную гипертензию, дислипидемию и ожирение, которые провоцируют возникновение атеросклероза.4

Источники: 
1. Early J. Comprehensive management of cardiometabolic risk factors. Clin Cornerstone. 2007;8(3):69-80. 
2. Eckel RH, Jakicic JM, Ard JD, et al. 2013 AHA/ACC guideline on lifestyle management to reduce cardiovascular risk: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 2014;129(25 suppl 2):S76-S99. 
3. Rosendorff C, Black HR, Cannon CP, et al; American Heart Association Council for High Blood Pressure Research; American Heart Association Council on Clinical Cardiology; American Heart Association Council on Epidemiology and Prevention. Circulation. 2007;115(21):2761-2788. 
4. World Health Organization. Global atlas on cardiovascular disease prevention and control. http://www.who.int/cardiovascular_diseases/publications/atlas_cvd/en/. Accessed August 12, 2014. 
5. James WP. The epidemiology of obesity: the size of the problem. J Intern Med. 2008 Apr;263(4):336-352. 
6. Branca F, Nikogosian H, Lobstein T. World Health Organization Europe. The challenge of obesity in the WHO European region and the strategies for response. WHO 2007. 
7. Cannon CP. Cardiovascular disease and modifiable cardiometabolic risk factors. Clin Cornerstone. 2007;8(3):11-28. 
8. Cornier MA, Mazzone T, et al. Bariatric surgery and cardiovascular risk factors: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation. 2011;123(15):1683¬1701. 
9. Apovian CM, Gokce N. Obesity and cardiovascular disease. Circulation. 2012;125(9):1178¬1182. 
10. Adams KF, Schatzkin A, Harris TB, et al. Overweight, obesity, and mortality in a large prospective cohort of persons 50 to 71 years old. N Engl J Med. 2006;355(8):763-778. 
11. Olshansky SJ, Passaro DJ, Hershow RC, et al. A potential decline in life expectancy in the United States in the 21st century. N Engl J Med. 2005;352(11):1138-1145. 
12. Hossain P, Kawar B, El Nahas M. Obesity and diabetes in the developing world--a growing challenge. N Engl J Med. 2007;356(3):213-215. 
13. Tsigos C, Hainer V, Basdevant A, et al. Management of obesity in adults: European clinical practice guidelines. Obes Facts. 2008;1(2):106-116. 
14. Wild S, Roglic G, Green A, et al. Global prevalence of diabetes: estimates for the year 2000 and projections for 2030. Diabetes Care. 2004;27(5):1047-1053. 
15. Gadde KM, Allison DB. Cannabinoid-1 receptor antagonist, rimonabant, for management of obesity and related risks. Circulation. 2006;114(9):974-984. 
16. Ambrose JA, Barua RS. The pathophysiology of cigarette smoking and cardiovascular disease: an update. J Am Coll Cardiol. 2004;43(10):1731-1737. 
17. Ng M, Freeman MK, Fleming TD, et al. Smoking prevalence and cigarette consumption in 187 countries, 1980-2012. JAMA. 2014;311(2):183-192. 
18. World Health Organization. Global status report on noncommunicable diseases 2010.  Available at http://www.who.int/about/regions/en/. Accessed August 15, 2014. 
19. Hughes JR. Motivating and helping smokers to stop smoking. J Gen Intern Med. 2003;18(12):1053-1557. 
20. Taylor DH Jr, Hasselblad V, Henley SJ, et al. Benefits of smoking cessation for longevity. Am J Public Health. 2002;92(6):990-996. 
21. Thompson PD, Buchner D, Pina IL, et al. Exercise and physical activity in the prevention and treatment of atherosclerotic cardiovascular disease: a statement from the Council on Clinical Cardiology (Subcommittee on Exercise, Rehabilitation, and Prevention) and the Council on Nutrition, Physical Activity, and Metabolism (Subcommittee on Physical Activity). Circulation. 2003;107(24):3109-3116. 
22. National Heart Foundation of Australia. Guideline for The Diagnosis and Management of Hypertension in Adults – 2016.2016:1-74.
23. Knowler WC, Barrett-Connor E, Fowler SE, et al. Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin. N Engl J Med. 2002;346(6):393-403. 
24. Kronish IM, Ye S. Adherence to cardiovascular medications: lessons learned and future directions. Prog Cardiovasc Dis. 2013;55(6):590-600. 
25. Jackevicius CA, Li P, Tu JV. Prevalence, predictors, and outcomes of primary nonadherence after acute myocardial infarction. Circulation. 2008;117(8):1028-36. 
26. Kesselheim AS, Bykov K, Avorn J, et al. Burden of changes in pill appearance for patients receiving generic cardiovascular medications after myocardial infarction: cohort and nested case-control studies. Ann Intern Med. 2014;161(2):96-103. 
Терапевтические направления по теме: 
0