Skip directly to content

Мнение Эксперта: Обзор Европейских рекомендаций 2016 года по дислипидемии

Статья подготовлена Абсеитовой Сауле Раимбековной:

доктор медицинских наук, ассоциированный профессор

член Европейского общества по неотложной кардиоваскулярной помощи

член Европейского общества кардиологов

член Президиума Ассоциации кардиологов РК

председатель правления РОО «Казахстанское кардиологическое общество» специалистов по неотложной кардиологии                                       

главный научный сотрудник АО «ННМЦ», врач кардиолог высшей категории-

консультант блока интенсивной терапии

Специально для pfizerpro.kz  

 


 

В рекомендациях Европейского общества кардиологов и Европейского общества атеросклероза по диагностике и лечению дислипидемий (ДЛП) 2016 года подчеркивается клиническая и экономическая эффективность профилактики сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), важность ее проведения на популяционном и индивидуальном уровнях, посредством изменения образа жизни. Экономическая эффективность профилактики зависит от наличия различных исходных факторов риска, выбранной профилактической стратегии, видов вмешательств и др. Основное внимание уделено вопросам индивидуальной оценки риска развития ССЗ, целевым значениям показателей липидного состава крови, подходам к лечению дислипидемий (ДЛП) и гиполипидемической терапии отдельных групп пациентов. 

Оценка риска развития ССЗ (SCORE) предлагается лицам старше 40 лет без симптомов и доказанных ССЗ, сахарного диабета (СД), хронического заболевания почек (ХЗП) или семейной гиперхолестеринемии. Шкала SCORE позволяет оценивать вероятность фатального исхода от ССЗ на основании следующих факторов риска: уровня общего холестерина (ХС), ХС липопротеидов высокой плотности ЛНП), систолического артериального давления (АД), курения, пола и возраста. 

Как и ранее, выделены 4 группы риска развития ССЗ. В группу очень высокого риска входят пациенты с доказанным ССЗ: перенесенный инфаркт миокарда (ИМ), острый коронарный синдром (ОКС), коронарная реваскуляризация – чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ), коронарное шунтирование, другие операции реваскуляризаци, инсульт или транзиторная ишемическая атака, периферический атеросклероз, а также лица с документированными признаками атеросклероза при коронарографии, ультразвуковой диагностике, томографическом исследовании, пациенты с СД и поражением органов мишеней (протеинурия и др.), с «большими» факторами риска (курение, семейная гиперхолестеринемия, артериальная гипертония), с тяжелой ХЗП (скорость клубочковой фильтрации <30 мл/мин/1,73 м²), лица с величиной 10-летнего риска развития ССЗ по шкале SCORE >10%. 

К группе высокого риска отнесены лица с заметным повышением одного фактора риска развития ССЗ, общего ХС >8 ммоль/л (при семейной гиперхолестеринемии) или АД >180/110 мм рт.ст., а также большинство других пациентов с СД, умеренной степенью выраженности ХЗП (скорость клубочковой фильтрации 30-59 мл/мин/1,73 м²), величиной 10-летнего риска развития ССЗ по шкале SCORE 5% и <10%. 

К группе умеренного риска отнесены лица с величиной 10-летнего риска развития ССЗ по шкале SCORE ≥1% и <5%. К группе низкого риска отнесены лица с величиной 10-летнего риска развития ССЗ по шкале SCORE <1%. 

В рекомендациях подчеркнуто, что стратегия лечения основывается на степени риска развития ССЗ и уровне ХС ЛНП в крови. Скрининг липидов крови рекомендуется проводить у всех лиц в возрасте ≥40 лет для мужчин и ≥50 лет у женщин (или в период менопаузы), особенно при наличии других факторов риска. До начала лечения рекомендуется провести анализ липидов для характеристики ДЛП, уточнить необходимость селективного определения аполипопротеина В, липопротеина (а) и других метаболических факторов (высокочувствительный С-реактивный белок) для уточнения степени риска ССЗ. Для пациентов с умеренным риском развития ССЗ рекомендуется определять концентрацию аполипопротеина В, липопротеида (а), триглицеридов, высокочувствительного С-реактивного белка. 

В качестве первичной цели гиполипидемической терапии определен по-прежнему уровень ЛНП. Триглицериды (ТГ) не являются целью гиполипидемической терапии за исключением пациентов с высокими уровнями ТГ и низким уровнем липопротеидов высокой плотности (ЛВП). Однако уровень триглицеридов >1,7 ммоль/л рассматривается как маркер повышенного риска развития ССЗ. 

Известно, что низкий уровень ХС ЛВП (<1,0 ммоль/л у мужчин и <1,2 ммоль/л у женщин) увеличивает риск развития ССЗ. В то же время нет четких доказательств, что повышения уровня ЛВП с помощью медикаментозной терапии уменьшает риск сердечно-сосудистых осложнений. В связи с чем уровни ЛВП не рекомендовано определять в качестве цели гиполипидемической терапии. Но концентрации ХС ЛВП >1,0 ммоль/л у мужчин и >1,2 ммоль/л у женщин следует рассматривать как маркеры низкого риска развития ССЗ.. 

Уровень ХС не-ЛПВ определяется как разница между концентрациями общего ХС и ХС ЛВП. В рекомендациях предлагается рассчитывать концентрацию ХС не-ЛВП в отсутствии достижения целевого уровня ХС ЛНП и при гипертриглицеридемии. При этом предполагается, что уровень ХС не-ЛПВ может быть более ценным маркером риска развития ССЗ, чем ХС ЛНП.  

Для пациентов очень высокого риска развития ССЗ рекомендуется достижение целевого уровня ХС ЛНП <1,8 ммоль/л или снижение на 50%, если исходный уровень находится в пределах 1,8-3,5 ммоль/л. Пациентам с высоким сердечно-сосудистым риском рекомендуется целевой уровень ХС ЛНП <2,6 ммоль/л или снижение на 50%, если исходный уровень находится в пределах 2,6-5,2 ммоль/л. При умеренном и низком риске развития ССЗ приемлем уровень ХС ЛНП <3,0 ммоль/л. 

Вторичная цель гиполипидемической терапии ХС не ЛВП - <2,6 ммоль/л при очень высоком риске развития ССЗ и <3,4 ммоль/л при высоком риске развития ССЗ. Аполипротеин В <4,4 ммоль/л при очень высоком риске развития ССЗ и <5,5 ммоль/л при высоком риске. 

Цели терапии, направленной на профилактику ССЗ и их осложнений включают отказ от курения, соблюдение низкожировой диеты, нормализацию индекса массы тела, контроль уровня АД, гликированного гемоглобина при СД, соответствующий уровень физической активности. 

Статины в максимально переносимых дозах остаются препаратами первого ряда в лечении больных с ДЛП. Степень снижения уровня ХС ЛНП является дозозависимой и варьирует между разными статинами, имеются также индивидуальные вариации. Статины рекомендуются женщинам в качестве средства первичной профилактики при высоком риске развития ССЗ и всем пациентам при вторичной профилактике.

Пожилым пациентам из-за наличия сопутствующих заболеваний, измененной фармакокинетики лекарственных препаратов, терапию статинами следует начинать с малых доз и далее титровать до достижения такой же цели, как и у молодых. Статины для первичной профилактики пожилым показаны при наличии артериальной гипертонии, ДЛП, СД. Следует помнить, что данные об эффективности статинов возрасте 80-85 лет ограничены. При отсутствии достижения целевого уровня ХС ЛНП при монотерапии статинами следует активно переходить на комбинированную терапию (статин с эзетимибом) особенно пациентам с очень высоким и высоким риском развития ССЗ, у которых максимально переносимые дозы статина не привели к целевым уровням ЛНП. У пациентов с очень высоким риском и невозможностью достичь целевого уровня ХС ЛНП, несмотря на применение максимальной переносимой дозы статинов в монотерапии или в комбинации с эзетимибом, или у пациентов с непереносимостью статинов следует назначить ингибитор PCSK9. Ингибиторы PCSK9 - пропротеин конвертаза субтилизин/кексин тип 9. PCSK9 – белок, синтезирующийся в основном в клетках печени, в норме участвует в клиренсе ХС-ЛНП, регулируя плотность ЛНП-рецепторов на поверхности гепатоцита. Молекулы белка PCSK9 связываются с ЛНП-рецепторами, приводя к разрушению рецепторов внутри клетки. В результате меньшее количество ЛНП-рецепторов на поверхности гепатоцита способно захватывать и выводить из циркулирующей крови излишний ХС-ЛНП.  Ингибиторы PCSK9  будучи моноклональными антителами, в клинических исследованиях показали возможность выраженного снижения уровня ХС ЛНП и снижения сердечно-сосудистого риска у больных с заболеваниями сердца атеросклеротического генеза. Новый класс гиполипидемических препаратов – ингибитор пропротеинконвертазы 9-типа (PCSK9) предлагается в качестве комбинированной терапии второго ряда (к статину с эзетимибом) при лечении наследственных ДЛП, пациентам с семейным анамнезом ИБС в очень молодом возрасте, высоким уровнем липопротеина (а) и при непереносимости статинов. Более широкое применение ограничено недостаточной изученностью отдаленных результатов и побочных свойств. 

Важно отметить группы пациентов, которым гиполипидемическая терапия не рекомендована: больные с сердечной недостаточностью, аортальным стенозом без ИБС, аутоиммунными заболеваниями, с ХБП на гемодиализе, инсультом (кардиоэмболическим или геморрагическим), в том числе в анамнезе. 

В целом следует пересмотреть наши собственные подходы к диагностике и лечению дислипидемий исходя из детализации подходов к скринингу населения и выявлению дислипидемий, необходимости большего внимания на нетрадиционные маркеры атерогенеза, более активной коррекции ДЛП в различных группах населения у пожилых, больных с ХБП, СД и другими заболеваниями. И, несомненно, назрела необходимость в разработке и внедрении клинического протокола по диагностике и лечению дислипидемий на всех уровнях медицинской помощи населению в целях проведения реальной широкомасштабной первичной и вторичной профилактики ССЗ в Казахстане.

Источники: 
  1. Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза. Российские рекомендации VI пересмотр, Москва 2017 год.  
  2. Catapano A.L., Graham I., De Backer G. et al ESC/EAS Guidelines for the Management of Dyslipidemias. The Task Force the Management of Dyslipidemias of the European Society of Cardiology (ESC) and European Atherosclerosis (EAS) Eur Heart J 2016, 37 (39): 2999-3058.
  3. Abifadel M. et al. Mutations in PCSK9 cause autosomal dominant hypercholesterolemia. Nat. Genet. 2003; 34: 154–156.
  4. Lagace T. A. et al. Secreted PCSK9 decreases the number of LDL receptors in hepatocytes and in livers of parabiotic mice. J. Clin. Invest. 2006; 116: 2995–3005.
Терапевтические направления по теме: 
1