Skip directly to content

Диабет и сердечно-сосудистые заболевания

Сердечно-сосудистый континуум представляет собой последовательность физиологических событий, которые начинаются с факторов риска возникновения сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), в числе которых сахарный диабет, дислипидемия, артериальная гипертензия, курение и ожирение внутренних органов.

 

Введение 
Риск возникновения ССЗ растет у пациентов с переходом от инсулино-резистентного состояния к нарушенной толерантности к глюкозе и к диабету 2-го типа. Диабет 2-го типа представляет собой серьезный риск возникновения ССЗ, который в настоящий момент считается эквивалентным сердечно-сосудистому риску. Поэтому пациенты, страдающие диабетом, находятся в той же группе риска возникновения сердечно-сосудистых осложнений, что и пациенты, ранее уже перенесшие инфаркт миокарда. В данной статье освещаются важные аспекты диабета, такие как возможные осложнения и патофизиология, так как они относятся к СС континууму, а также представлены рекомендации по лечению/клинические данные, в которых рассматривается важность лечения артериальной гипертензии и дислипидемии у пациентов, страдающих диабетом.

 

Введение Независимо от других факторов риска, у пациентов, страдающих сахарным диабетом, наблюдается повышенная частота возникновения атеросклероза и сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), которые являются основными причинами смертности и заболеваемости таких пациентов.1,2 Диабет часто встречается у пациентов с другими сопутствующими заболеваниями, такими как артериальная гипертензия и дислипидемия, каждое из которых вносит свой независимый вклад в развитие атеросклероза.1,3
Повышение частоты возникновения ССЗ среди пациентов, страдающих диабетом, связано с неблагоприятными патофизиологическими механизмами гипергликемии, в том числе непосредственное влияние повышенного уровня глюкозы в крови (ГК), эндотелиальная дисфункция вследствие окислительного стресса и активация атеро-воспалительных цитокинов.4 Кроме того, изменения липидного обмена и состава липопротеинов вследствие резистентности к инсулину ведут к образованию меньших по размеру и более плотных частиц холестерина липопротеинов низкой плотности (Х-ЛНП), тем самым делая такие частицы Х-ЛНП более атерогенными.3

В настоящем проспекте освещаются важные аспекты диабета, такие как возможные осложнения и патофизиология, а также рекомендации по лечению/клинические данные, в которых рассматривается важность управления артериальной гипертензией и дислипидемией у пациентов, страдающих диабетом.

Патофизиология

Сахарный диабет относится к группе метаболических нарушений, характеризующихся гипергликемией вследствие нарушения в работе инсулина в результате недостаточной секреции инсулина (диабет 1-го типа) и (или) снижения реакции тканей на инсулин (диабет 2-го типа).5 Диабет 1-го типа (также называемый инсулинозависимый или ювенильный диабет) встречается приблизительно в 5% – 10% случаев и вызван опосредованным клеточным аутоиммунным разрушением бета-клеток поджелудочной железы, вырабатывающих инсулин.6 При диабете 1-го типа скорость разрушения бета-клеток может быть высокой, особенно у младенцев и детей. Умеренная гипергликемия натощак может быстро смениться тяжелой гипергликемией и кетоацидозом в случае возникновения инфекции или иного стресса.6
Диабет 2-го типа (также называемый инсулиннезависимый диабет или диабет взрослых) встречается чаще, в 90% – 95% всех случаев диабета.6 На ранних стадиях у таких пациентов может фактически быть нормальный или даже повышенный уровень инсулина.5 Диабет 2-го типа характеризуется нечувствительностью к инсулину, вызванной инсулинорезистентностью, с последующим снижением выработки инсулина и, в конечном счете, бета-клеточной недостаточностью.7 Диабет 2-го типа может оставаться невыявленным на протяжении долгих лет, потому что классические симптомы, такие как повышенная жажда, повышенное мочеиспускание или гипергликемия вкупе с потерей веса, могут быть недостаточно тяжелыми, чтобы пациенты заметили диабет на ранних стадиях.5 Развитие и прогрессирование диабета 2-го типа и связанные с ним осложнения показаны на Рисунке 1.8

 

 

Рисунок 1. Естественная динамика диабета 2-го типа. Предшествующее диабету состояние нарушения толерантности к глюкозе характеризуется повышением резистентности к инсулину, компенсаторной гиперинсулинемией и умеренной гипергликемией после приема пищи. Изначально уровень глюкозы в крови натощак (ГКН) держится в пределах нормы. Затем бета-клетки начинают отказывать, приводя к более высокому уровню глюкозы после приема пищи, и, с последующей утратой способности к секреции инсулина и ухудшением распознавания глюкозы, повышается концентрация глюкозы в плазме крови натощак и выработка глюкозы в печени.8

 

Диабет можно диагностировать с достаточной степенью эффективности с использованием ряда анализов (Рисунок 2)9:

 

  • Гемоглобин A1C: Измеряется средний уровень содержания глюкозы в крови пациента за предыдущие 2 – 3 месяца и таким образом маркера долгосрочного контроля уровня глюкозы в крови. Диагноз подтверждается уровнем гемоглобина A1C ≥6,5%.
  • Уровень глюкозы в плазме натощак (ГПН): Проверяется уровень содержания глюкозы в крови натощак, обычно сразу после пробуждения утром на пустой желудок. Показателем диабета является уровень ГПН ≥126 мг/дл.
  • Пероральный глюкозотолерантный тест (ПГТТ): Проверяется уровень содержания глюкозы в крови до и после пероральной нагрузки глюкозой. Диабет диагностируется при уровне глюкозы в крови ≥200 мг/дл через 2 часа после приема.

Рисунок 2 Диагностирование диабета: A1C, ГПН, ПГТТ.
Гипергликемия представляет собой один элемент метаболического синдрома и рассматривается как состояние, предшествующее диабету. Прочие элементы метаболического синдрома включают абдоминальное ожирение, повышенное артериальное давление (АД), повышенное содержание триглицеридов и снижение концентрации липопротеинов высокой плотности (ЛВП).10 По сравнению с пациентами, не страдающими метаболическим синдромом, для тех, у кого наблюдается такое состояние, риск развития диабета повышается пятикратно.10
Осложнения диабета можно классифицировать на микрососудистые и макрососудистые нарушения (Рисунок 3).11

Рисунок 3. Микро- и макрососудистые осложнения, связанные с диабетом 2-го типа.11
Микрососудистые осложнения12
• Со стороны глаз: диабетическая ретинопатия12
• Со стороны почек: диабетическая нефропатия12
o Гипергликемия→ Микро-альбуминурия → Протеинурия →Снижение СКФ →ХПН
• Неврологические: диабетическая периферическая нейропатия12
Макрососудистые осложнения 12
• Сердечно-сосудистые заболевания
o Ишемическая болезнь сердца
o Заболевание периферических артерий
o Инсульт

Сердечно-сосудистые заболевания занимают значительную часть расходов на осложнения диабета

↑↑↑ Вернуться к началу страницы ↑↑↑
 

Общие оптимальные затраты на выявленный диабет в США выросли с $174 млрд. в 2007 году до $245 млрд. в 2012 году, что составляет повышение на 41% за указанный период13
Микрососудистые заболевания включают ретинопатию, нефропатию и нейропатию.4 Ретинопатия, связанная с диабетом, является одной из основных причин неврожденной слепоты в мире, а диабет – причина номер один хронической почечной недостаточности.4 Макрососудистые заболевания включают ишемическую болезнь сердца (ИБС), инфаркт миокарда (ИМ), застойную сердечную недостаточность, болезнь периферических сосудов (БПС) и инсульт.4 Наличие диабета повышает риск возникновения ССЗ и инсульта в 2 – 4 раза по сравнению с пациентами, не страдающими диабетом, и считается эквивалентом ИБС.4 Исследования показали, что среди пациентов, страдающих диабетом и перенесших ИМ, уровень смертности выше и прогнозы хуже, чем у пациентов, перенесших ИМ, но не страдающих диабетом.14
Клинические испытания показали, что строгий гликемический контроль в значительной степени связан с улучшением клинических показателей у пациентов, страдающих диабетом. В Британское проспективное исследование диабета (UKPDS) включено почти 4000 пациентов с повышенным уровнем ГК, которые случайным образом были распределены в группы с традиционным контролем глюкозы, в первую очередь, посредством диеты, и в группы с интенсивным контролем глюкозы с назначением сульфонилмочевины или инсулина.15 Результаты показали, что риск возникновения микрососудистых и макрососудистых осложнений был тесно связан с гипергликемией, измеряемой посредством уровня гемоглобина A1c.15 Каждый 1% снижения гемоглобина A1c был связан с 14% снижением риска возникновения ИМ со смертельным и несмертельным исходом, 12% снижением риска возникновения инсульта со смертельным и несмертельным исходом, 16% снижением риска возникновения сердечной недостаточности и 37% снижением риска возникновения микроваскулярных заболеваний.15 Кроме того, такое 1% снижение было также связано с 21% снижением случаев смерти, связанных с диабетом, а также с 14% снижением уровня общей летальности.15
Тем не менее, снижение концентрации липидов и артериальной гипертензии является ключевым аспектом в снижении общего риска возникновения ССЗ. В Таблице 4 выборочно показаны факторы риска возникновения ИБС на основании пошаговой многовариантной модели Кокса. ИБС в значительной степени связана с повышенной концентрацией Х-ЛНП, пониженной концентрацией холестерина ЛВП и повышенной концентрацией триглицеридов, гемоглобина A1c, систолического АД (САД), уровня глюкозы в плазме натощак и курением в анамнезе.16
Таблица 4. ЛНП является сильнейшим предвестником риска возникновения ИБС у пациентов, страдающих диабетом16
Пошаговый отбор факторов риска с поправкой на пол у 2693 пациентов европейской расы, страдающих диабетом, с зависимой переменной время к первому случаю

ЛВП=липопротеин высокой плотности; ЛНП= липопротеин низкой плотности; ИМ=инфаркт миокарда; САД=систолическое артериальное давление.
При каждом снижении ЛНП на 1 ммоль/л наблюдалось 36% снижение риска возникновения ишемической болезни сердца, определяемой как стенокардия или ИМ. Данные взяты из Британского проспективного исследования диабета (UKPDS). Значения Рa представляют собой значимость фактора риска после рассмотрения всех прочих факторов риска в модели.
Существует множество данных, демонстрирующих, что диабет и артериальная гипертензия имеют общие патофизиологические механизмы. При повышении индекса массы тела пропорционально повышается среднее АД. Ожирение является независимым предвестником развития артериальной гипертензии, и до 40% пациентов, страдающих артериальной гипертензии, также страдают от ожирения. Кроме того, до половины всех пациентов, страдающих артериальной гипертензией, также демонстрируют резистентность к инсулину. И наоборот, наличие резистентности к инсулину повышает риск возникновения артериальной гипертензии. Кроме того, среди пациентов, получающих лечение от артериальной гипертензии, те, чье АД не контролируется, подвергаются в два раза большему риску возникновения диабета по сравнению с теми, чье АД находится под контролем.17

Ренин-ангиотензин-альдостероновая система (РААС) представляет собой общий механизм, согласно которому диабет и артериальная гипертензия, регулируются хотя бы частично17 Действие РААС стимулируется приемом пищи, что приводит к выработке ангиотензина II и способствует ишемическому поражению органов посредством многочисленных патофизиологических механизмов. Так как обхват талии начинает увеличиваться, это становится маркером для накопления висцеральных адипоцитов, что выражает все элементы системы РААС. Именно активация таких адипоцитов непосредственно способствует развитию связанной с ожирением артериальной гипертензии, дислипидемии и нарушения регуляции глюкозы, что наблюдается при диабете.17

Принимая во внимание значительно возросший риск возникновения ССЗ у таких пациентов, разумное управление требует комплексного подхода, включая изменения образа жизни, например, диета с пониженным содержанием жиров/увеличение физической активности, а также строгий гликемический контроль, который часто требует медицинского вмешательства. Кроме того, основное внимание лечения пациентов, страдающих диабетом 2-го типа, сосредоточено на фармакологическом управлении артериальной гипертензией и дислипидемией, которые в дальнейшем повышают риск возникновения ИБС у таких пациентов.3,4

Эпидемиология

Число людей, страдающих диабетом, растет по всему миру вследствие роста населения, увеличения продолжительности жизни и роста глобального распространения ожирения и отсутствия физической активности.18 Согласно оценкам, 366 миллионов людей страдали диабетом в 2011 году, при этом ожидается рост данной цифры до 552 миллионов к 2030 году.7 По оценкам, основанным на статистических данных Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в 2008 году приблизительно у 9% мирового населения наблюдался повышенный уровень ГК ≥7,0 ммоль/л (126 мг/дл), или они получали лечение для снижения уровня ГК.
Диабет чаще всего встречался в Восточном Средиземноморском (11% для обоих полов) и реже всего – в Европейском регионе ВОЗ (7% для обоих полов).19 В Китае процент диабетиков составляет 11,6%, тогда как в США – 10,8%.20,21
Рисунок 4. % наблюдаемого повышенного уровня ГК (≥126 мг/дл среди людей в возрасте 25 и старше по регионам Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ).19

Регионы ВОЗ AFR = Африканский AMR = Америка EMR = Восточный Средиземноморский EUR = Европейский SEAR = Юго-Восточная Азия WPR = Западный Тихоокеанский
Полный перечень стран, включенных в каждый регион, можно найти на http://www.who.int/about/regions/en/ 22

 

Рекомендации по лечению и клинические данные в отношении артериальной гипертензии при диабете

↑↑↑ Вернуться к началу страницы ↑↑↑

Существует множество данных, подтверждающих положительное действие лечения артериальной гипертензии в предотвращении заболеваемости и смертности в связи с ССЗ. Клинические испытания показали, что существует независимая и постоянная положительная связь между повышением АД и ИМ и инсультом.23 Соответствующий контроль АД у пациентов, страдающих диабетом, даже важнее, чем у пациентов, страдающих артериальной гипертензией без диабета, так как они уже подвержены повышенному риску возникновения ССЗ.
По сравнению с пациентами с нормальным гликемическим индексом, у пациентов, страдающих диабетом и артериальной гипертензией, наблюдается повышенный риск СС осложнений, таких как ИМ и инсульт.4 Кроме того, постоянно повышенное АД у пациентов, страдающих диабетом, ускоряет прогрессирование диабетической нефропатии, которая связана с повышенной вероятностью неблагоприятных СС событий.24
Согласно конструктивным клиническим протоколам, например с VIII Объединенного национального комитета (JNC 8) 2014 г, а также Европейского общества гипертензии (ESH)/Европейского общества кардиологов (ESC) 2013 г., блокаторы кальциевых каналов, тиазидные диуретики, ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (иАПФ) и блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА) рекомендованы в качестве терапии первой линии для начала и поддержания лечения артериальной гипертензии, либо в форме монотерапии, либо в качестве комбинированного лечения для пациентов, страдающих диабетом.23,25
Согласно недавно опубликованным руководствам ESC, иАПФ или БРА рассматриваются в качестве терапии первой линии при переносимости, вследствие свидетельства исключительного защитного действия от возникновения или прогрессирования нефропатии.26
Так как АД сложнее контролировать у диабетиков, большинству потребуется комбинированное лечение для достижения целевого АД<140/90 мм рт.ст.23,25 Клинические испытания показали, что у пациентов, страдающих диабетом, использование блокатора РААС имеет положительный эффект на протеинурию и замедляет прогрессирование хронической почечной недостаточность. Поэтому данные вещества предпочтительны для больных диабетом.23
Эффективность лечения артериальной гипертензии для предотвращения СС событий у пациентов, страдающих диабетом, была продемонстрирована в субанализе UKPDS, включавшем 4801 пациента, в ходе которого проводилась оценка связи между САД в течение определенного промежутка времени и развитием микрососудистых и макрососудистых осложнений. Пациенты были случайным образом распределены по группам: в группу со строгим контролем АД посредством бета-блокаторов или иАПФ, при этом по необходимости были назначены дополнительные медикаменты для достижения целевого АД<150/85 мм рт. ст., и в группу с менее строгим контролем АД без использования бета-блокатора и иАПФ.27
Исследование показало, что риск каждого микрососудистого и макрососудистого осложнения диабета 2-го типа был тесно связан с повышением среднего САД.27 У пациентах в группах со строгим контролем АД реже наблюдались случаи ИМ со смертельным и несмертельным исходом (12% снижение), инсульта со смертельным и несмертельным исходом (19% снижение), сердечной недостаточности (12% снижение) и микрососудистых конечных точек (13% снижение). У данных пациентов также наблюдалась более низкая частота возникновения каких-либо конечных точек в связи с диабетом (12% снижение), смертей, связанных с диабетом (17% снижение), и общей летальности (12% снижение).27
Недавний систематический обзор и мета-анализ рандомизированных исследований препаратов, снижающих АД, включающий >100 000 пациентов с сахарным диабетом 2-го типа, подтвердил, что снижение АД связано со снижением риска общей летальности, наступления СС событий, случаев ИБС, инсульта, СН, ретинопатии, возникновения или ухудшения альбуминурии и почечной недостаточности.26
Согласно руководствам ESC интенсивное лечение АД у пациентов, страдающих СД, с целевым АД 140 мм рт. ст. САД для большинства снижает риск макрососудистых и микрососудистых осложнений. Дальнейшее снижение САД до 130 мм рт. ст. уменьшает риск возникновения инсульта, ретинопатии и альбуминурии, и должно распространяться на некоторых пациентов. 26 Четыре недавние испытания новой терапии СД (DPP-4 и GLP-1) у пациентов, страдающих СД при наличии ССЗ или находящихся в группе высокого риска, продемонстрировали не меньшую эффективность (т.е. безопасность), но не превосходство в отношении риска ССЗ.26
Различные лекарственные средства, доступные для лечения диабета 2-го типа, действуют на различные пути для контроля гипергликемии.

• Сульфонилмочевина: Оказывает действие на поджелудочную железу для стимулирования секреции инсулина посредством связывания рецепторов сульфонилмочевины мембран бета-клеток28
• Меглитиниды: Стимуляторы секреции инсулина быстрого действия, которые также действуют в поджелудочной железе и стимулируют секрецию инсулина посредством связывания с бета-клетками. Они принимаются до еды для осуществления контроля гипергликемии после приема пищи7
Тиазолидиндионы (TZD): Данные вещества нацелены на резистентность к инсулину и действуют как избирательные агонисты гамма-рецепторов, активируемых пероксисомными пролифераторами. Они улучшают действие инсулина в мышцах, жировой и печеночной ткани29
• Бигуаниды (метформин): Действует в первую очередь в печени для подавления выработки глюкозы в печени и повышения чувствительности к инсулину. Данные вещества также снижают всасывание глюкозы из желудочно-кишечного тракта7
• Аналоги GLP-1: Данные вещества нацелены на кишечникоопосредованную секрецию инсулина и подавление глюкагона7
• Ингибиторы дипептидилпептидазы-4 (DPP-4): Более новый класс лечения диабета 2-го типа. Данные вещества препятствуют ферменту DPP-4 в блокировке GLP-1 и GIP, гормонов инкретинов, вырабатываемых в кишечнике, что помогает регулировать выработку и секрецию инсулина7

• Ингибиторы натрий-зависимого котранспортера глюкозы 2 (SGLT2): Более новый класс лечения диабета 2-го типа. Данные вещества блокируют обратное всасывание глюкозы из почек независимо от инсулина, ведущего к повышению выделения глюкозы и снижению уровня глюкозы в крови.30
Благодаря различным механизмам действия такие лекарства могут использоваться в различных комбинациях.
Рекомендации организации NHFA для пациентов, страдающих артериальной гипертензией и диабетом:31

Рекомендации руководств ESC для диабета 1-го типа:
Для пациентов с СД 1-го типа рекомендовано целевое АД<130/80 мм рт. ст., при этом наблюдается положительное действие ACE-I или ARB на ранее развитие и замедление прогрессирования микрососудистых заболеваний у пациентов младшего возраста, страдающих СД 1-го типа.26
Рекомендации руководств ESC для диабета 1-го типа:
Для пациентов с СД 2-го типа рекомендовано целевое АД<140/85 мм рт. ст., однако для некоторых пациентов (например, для пациентов младшего возраста с повышенным риском конкретных осложнений) рекомендовано более низкое целевое АД<130/80 мм рт. ст. для дополнительного снижения риска возникновения инсульта, ретинопатии и альбуминурии. Для лечения артериальной гипертензии у пациентов, страдающих СД, рекомендован блокатор ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, особенно при наличии протеинурии или микро-альбуминурии.26
Использование ингибиторов SGLT2 рассматривается на ранней стадии диабета лечения для снижения риска ССЗ и общей летальности среди пациентов, страдающих СД 2-го типа и ССЗ.26

 

Рекомендации по лечению дислипидемии при диабете

↑↑↑Вернуться к началу страницы↑↑↑

Согласно руководствам ESC по дислипидемии, Х-ЛНП считается основной целью липидоснижающего лечения при диабете.26
В Руководствах Американского колледжа кардиологии (ACC)/Американской ассоциации кардиологов (AHA) от 2013 года «О регулировании уровня холестерина в крови с целью снижения риска возникновения атеросклеротических и сердечно-сосудистых заболеваний у взрослых» говорится, что лечение статинами связано со значительным положительным действием по первичному и вторичному предупреждению СС событий, а также уровню смертности.32 Лечение статинами умеренной интенсивности необходимо начинать или продолжать у взрослых пациентов, страдающих диабетом, в возрасте 40 – 75 лет. При отсутствии противопоказаний для взрослых пациентов больных диабетом в возрасте 40 – 75 лет при предполагаемом 10-летнем риске возникновения атеросклероза и ССЗ ≥7,5%.32
В недавно опубликованных Руководствах Национального института охраны здоровья и совершенствования медицинской помощи (NICE) от 2014 года предусмотрены дальнейшие руководства по использованию лечения статинами для снижения СС риска у диабетиков. В данных руководствах утверждается, что в целях первичной профилактики пациентам, страдающим диабетом 2-го типа, необходимо предложить аторвастатин 20 мг, если у них наблюдается ≥10% 10-летний риск развития ССЗ на основании инструмента оценки QRISK2.31
Кроме того, у пациентов с ССЗ в анамнезе в руководствах NICE от 2014 года рекомендовано начать лечение аторвастатином 80мг, при этом лечение не следует откладывать на время управления устранимыми факторами риска.33
В недавних руководствах по артериальной гипертензии, опубликованных NHFA, сообщается, что лечение статинами рекомендовано для достижения целевого уровня холестерина ЛНП <1,8 ммоль/л у пациентов, страдающих диабетом.31
В Руководствах Европейского общества кардиологов (ESC)/ Европейского общества по изучению атеросклероза (EAS) по управлению дислипидемией утверждается, что клинические испытания постоянно демонстрировали значительное положительное действие статинов на профилактику ССЗ у пациентов, страдающих диабетом 2-го типа.34 У пациентов, страдающих диабетом 2-го типа и ССЗ или хронической почечной недостаточностью, и у пациентов с ССЗ старше 40 лет с одним или несколькими факторами риска возникновения ССЗ или свидетельствами повреждения органа-мишени, рекомендуемый целевой уровень Х-ЛНП составляет менее ~70 мг/дл.34
Согласно руководствам ESC от 2016 года по управлению дислипидемией и профилактике сердечно-сосудистых заболеваний в клинической практике для снижения СС риска всем пациентам, страдающим СД 2-го или 1-го типа, старше 40 лет рекомендуются липидоснижающие препараты (главным образом, статины) . Данные препаратымогут также рассматриваться для лиц младше 40 лет при значительно повышенном риске на основании наличия микрососудистых осложнений или многочисленных факторов СС риска.26 При этом липидоснижающие лекарства не требуются для пациентов, страдающих СД 2-го типа младше 40 лет, с короткой длительностью лечения и уровнем Х-ЛНП <2,6 ммоль/л (100 мг/дл) без других факторов риска и (или) осложнений.26
Согласно Руководствам по Стандартам медицинской помощи при диабете Американской диабетической ассоциации от 2014 года пациентам, страдающим диабетом, независимо от основного уровня липидов рекомендуется добавлять лечение статинами к изменениям образа жизни. Данная рекомендация распространяется также на пациентов с выявленными сердечно-сосудистыми заболеваниями старше 40 лет с одним или несколькими дополнительными факторами риска возникновения ССЗ.
Пациентам с низким риском (без выявленных сердечно-сосудистых заболеваний младше 40 лет) лечение статинами рекомендовано, если уровень Х-ЛНП сохраняется выше 100 мг/дл, или пациентам с многочисленными факторами риска ССЗ.33
Исследование «Проспективная оценка протеинурии и почечной функции у пациентов, страдающих диабетом с прогрессирующей почечной недостаточностью (PLANET I)» продемонстрировало эффективность аторвастатина для защиты почек у пациентов, страдающих диабетом с протеинурией. Это первое исследование, в котором оценивалась высокая интенсивность статинов на функцию почек у населения с высоким риском ХПН. В данное исследование было включено 353 пациента, страдающих диабетом и протеинурией. Пациенты были отобраны случайным образом, они получали аторвастатин 80 мг, розувастатин 10 мг или розувастатин 40 мг. В ходе последующего наблюдения на протяжении 52 недель группа, получавшая лечение высокой дозой аторвастатина, показала значительно более низкий уровень протеинурии с изменением UPCR [исходный уровень: отношение 52 недели] равным 0,87 (P = 0,033) по сравнению с розувастатином 10 мг [1,02 (P = 0,83)] и розувастатином 40 мг [0,96 (P = 0,53)].36
Средняя рСКФ на 52 неделе отличалась от исходного уровня в группе, принимавшей аторвастатин 80 мг, незначительно, тогда как данный показатель значительно упал в группе розувастатина 10 мг (p<0,01) и 40 мг (P < 0,001). Наиболее частым при лечении розувастатином было двойное увеличение уровня креатинина сыворотки крови. Результаты испытания Planet I предполагают, что аторвастатин и розувастатин имеют разные ренальные профили у пациентов с протеинурией, тогда как действие на липиды у них сходно.36
Совместное исследование аторвастатина при диабете (CARDS) продемонстрировало эффективность аторвастатина в профилактике СС событий у больных диабетом. В данное исследование было включено 2838 больных диабетом с отсутствием ССЗ в анамнезе. Пациенты были отобраны случайным образом, они получали аторвастатин 10 мг либо плацебо один раз в день, и за ними наблюдали до первого проявления острой ИБС (ИМ, нестабильной стенокардии, смерти от острой ИБС, реанимированной остановки сердца), коронарной реваскуляризации или инсульта.37
В ходе среднего периода наблюдения длительностью 3,9 лет в группе, получавшей лечение аторвастатином, было значительно меньше пациентов с хотя бы одним серьезным СС событием по сравнению с группой, принимавшей плацебо (37% снижение).35 Кроме того, индивидуальная оценка показала, что частота случаев острой ИБС снизилась на 36%, коронарной реваскуляризации на 31% и инсульта на 48%.37
Субанализ исследования Лечение новых целей (TNT) также продемонстрировал эффективность аторвастатина в профилактике СС событий у больных диабетом. В данном исследовании принял участие 1501 пациент, страдающий диабетом и ИБС, выбранный случайным образом для получения двойного слепого лечения аторвастатином 10 мг или 80 мг один раз в день и наблюдения до возникновения серьезного СС события, определяемого как смерть от ИБС, ИМ с несмертельным исходом, не связанный с проведением процедур, реанимация после остановки сердца или инсульт со смертельным или несмертельным исходом.14
В ходе среднего периода наблюдения больных диабетом длительностью 5 лет использование аторвастатина 80 мг было связано со значительным 25% снижением риска первого серьезного СС события по сравнению с группой, принимавшей аторвастатин 10 мг.14 Наблюдалось менее частое возникновение серьезных СС событий в группе, получавшей лечение аторвастатином 80 мг, по сравнению с группой, получавшей аторвастатин 10 мг, независимо от возраста пациента, длительности заболевания (диапазон ≤2 лет до >14 лет) и уровня гемоглобина A1c (≤7 или >7).14 Кроме того, прием аторвастатина 80 мг привел к значительному снижению возникновения случаев СС событий и цереброваскулярных нарушений по сравнению с группой, получавшей аторвастатин 10 мг14 Что касается общей летальности, значительной разницы между двумя группами не наблюдалось.14
Исследование по защите сердца (HPS) продемонстрировало снижение риска ИБС и инсульта благодаря лечению статином 40 мг у больных СД и у пациентов без СД, у которых ранее не наблюдалось ОИМ или стенокардии. Последние испытания показали, что эзетимиб превосходит статин в снижении уровня холестерина ЛНП с явной пользой в отношении ССЗ у больных СД 2-го типа. Аналогичным образом, ингибиторы PCSK9 равноэффективны в снижении уровня холестерина ЛНП у больных СД 2-го типа, хотя результаты испытаний по СС еще в процессе.26 Согласно Управлению по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA), необходимо больше клинических доказательств, чтобы доказать, что фибраты защищают больных с диабетом от ССЗ.26 Тем не менее, долгосрочные интервенционные исследования фибратов имели явно меньший (~5%) ЛВП-повышающий эффект на больных СД 2-го типа.26
Согласно недавним руководствам по управлению дислипидимией, некоторые исследования предполагают повышение частоты случаев заболевания диабетом среди пациентов, получавших лечение статинами. Однако на этот эффект не обратили особого внимания вследствие общей пользы в снижении случаев СС событий.26 Более того, предполагался также повышенный риск возникновения дисгликемии и развития диабета 2-го типа у пациентов, получавших лечение статинами.26 Наблюдалась повышенная частота возникновения протеинурии при лечении
статинами, более заметная со статином. Данный эффект, возможно, является следствием повышения частоты возникновения протеинурии, замеченной при повышении дозы (80 мг) статина.26
Секвестранты желчных кислот также снижают уровень глюкозы у пациентов с гипергликемией. Недавний Кокрановский обзор показал значительное действие гликемического контроля при добавлении колесевелама (нового синтетического лекарства) к прочим противодиабетическим средствам.26

 

Заключение

Пациенты, страдающие диабетом 2-го типа, находятся в группе повышенного риска возникновения ССЗ и почечной недостаточности по сравнению с пациентами с нормальным гликемическим индексом.27 Больные диабетом также часто имеют сопутствующие заболевания, такие как артериальная гипертензия и дислипидемия, которые в дальнейшем ускоряют атеросклеротический процесс, тем самым подвергая таких пациентов чрезвычайно высокому СС риску.3,4 Для значительного снижения числа смертей среди больных диабетом чрезвычайно важно уделить внимание управлению артериальной гипертензией и дислипидемией. У диабета и артериальной гипертензии имеется один и тот же базовый патофизиологический механизм, связанный с системой РААС. Таким образом, предпочтительными средствами являются блокаторы РААС, такие как иАПФ и БРА, согласно рекомендациям конструктивных руководств по лечению больных диабетом, так как они предлагают эффективный контроль АД, а также защиту функции почек.17,23
Согласно большому количеству записей и многочисленным клиническим исследованиям, у больных диабетом надлежащее лечение артериальной гипертензии и дислипидемии ведет к значительному снижению частоты смертности от сердечного приступа и инсульта в связи с ССЗ.27,37

 

↑↑↑ Вернуться к началу страницы ↑↑↑

Источники: 

1.Cholesterol Treatment Trialists' (CTT) Collaborators. Efficacy of cholesterol-lowering therapy in18,686 people with diabetes in 14 randomised trials of statins: a meta-analysis. Lancet.2008;12;371(9607):117-125.
2.Global Burden of Metabolic Risk Factors for Chronic Diseases Collaboration. Cardiovasculardisease, chronic kidney disease, and diabetes mortality burden of cardiometabolic risk factorsfrom 1980 to 2010: a comparative risk assessment. Lancet Diabetes Endocrinol. 2014;2(8):634-647.
3.Vijayaraghavan K. Treatment of dyslipidemia in patients with type 2 diabetes. Lipids Health Dis.2010;9:144.
4.Long AN, Dagogo-Jack S. Comorbidities of diabetes and hypertension: mechanisms andapproach to target organ protection. J Clin Hypertens (Greenwich). 2011;13(4):244-251.
5.Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Report of the expertcommittee on the diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes Care. 2003;26(suppl1):S5-S20.
6.American Diabetes Association. Diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes Care.2006;29(suppl 1): S43-S48.
7.Olokoba AB, Obateru OA, Olokoba LB. Type 2 diabetes mellitus: a review of current trends.Oman Med J. 2012;27(4):269-273.
8.Ramlo-Halsted BA, Edelman SV. The natural history of type 2 diabetes. Implications for clinicalpractice. Prim Care. 1999;26(4):771-789.
9.American Diabetes Association. Diagnosing diabetes and learning about prediabetes.http://www.diabetes.org/diabetes-basics/diagnosis/. Accessed September 17, 2014.
10.Grundy SM. Pre-diabetes, metabolic syndrome, and cardiovascular risk. J Am Coll Cardiol.2012;59(7):635-643.
11.Ansari R, Ansari S. Effectiveness of fenugreek for lowering hemoglobin (HbA1c) in patients withself-management of type 2 diabetes: a randomized controlled trial.http://cdn.intechopen.com/pdfs-wm/19832.pdf. Accessed September 19, 2014.
12.Fowler MJ. Microvascular and macrovascular complications of diabetes. Clin Diabetes.2008;26:77-82.
13.American Diabetes Association. Economic costs of diabetes in the U.S. in 2012. Diabetes Care.2013;36:1033-1046.
14.Shepherd J, Barter P, Carmena R, et al. Effect of lowering LDL cholesterol substantially belowcurrently recommended levels in patients with coronary heart disease and diabetes: The Treatingto New Targets (TNT) study. Diabetes Care. 2006;29(6):1220-1226.
15.Stratton IM, Adler AI, Neil HA, et al. Association of glycaemia with macrovascular andmicrovascular complications of type 2 diabetes (UKPDS 35): prospective observational study.BMJ. 2000;321(7258):405-412.
16.Turner RC, Millns H, Neil HA, et al; United Kingdom Prospective Diabetes Study Group. Riskfactors for coronary artery disease in non-insulin dependent diabetes mellitus: United KingdomProspective Diabetes Study (UKPDS: 23) BMJ. 1998;316(7134):823-828.
17.Hsueh WA, Wyne K. Renin-Angiotensin-aldosterone system in diabetes and hypertension. J ClinHypertens (Greenwich). 2011;13(4):224-237.
18.Wild S, Roglic G, Green A, et al. Global prevalence of diabetes: estimates for the year 2000 andprojections for 2030. Diabetes Care. 2004;27(5):1047-1053.
19.World Health Organization. Global Health Observatory (GHO). Raised fasting blood glucose.Situation and trends. http://www.who.int/gho/ncd/risk_factors/blood_glucose_prevalence_text/en... September 19, 2014.
20.Chan JC, Zhang Y, Ning G. Diabetes in China: a societal solution for a personal challenge.Lancet Diabetes Endocrinol. September 10, 2014. [Epub ahead of print] Accessed September 19,2014.
21.World Health Organization. Raised fasting blood glucose, 2008. Prevalence of raised fastingblood glucose, age 25+, age standardized: both sexes.http://www.gamapserver.who.int/gho/interactive_charts/ncd/risk_factors/b....
22.World Health Organization. WHO regional offices. http://www.who.int/about/regions/en/.Accessed September 19, 2014.
23.Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K, et al. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management ofarterial hypertension: the Task Force for the Management of Arterial Hypertension of theEuropean Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). EurHeart J. 2013;34(28):2159-2219.
24.Haller H, Ito S, Izzo JL Jr, et al. Olmesartan for the delay or prevention of microalbuminuria intype 2 diabetes. N Engl J Med. 2011;364(10):907-917.
25.James P, Oparil S, Carter BL, et al. 2014 evidence-based guideline for the management of highblood pressure in adults: report from the panel members appointed to the Eighth Joint NationalCommittee (JNC 8). JAMA. 2014;311(5):507-520.
26.Piepoli M., Hoes AW, Agewell S, et al. 2016 European Guidelines on cardiovascular diseaseprevention in clinical practice: The Sixth Joint Task Force of the European Society of Cardiologyand Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice. Eur Heart J.2016;37(29):2315-81.
27.Adler AI, Stratton IM, Neil HA, et al. Association of Systolic Blood Pressure with Macrovascularand Microvascular Complications of Type 2 Diabetes (UKPDS 36): prospective observationalstudy. BMJ. 2000;321(7258):412-419.
28.Proks P, Reimann F, Green N, Gribble F, Ashcroft F. Sulfonylurea stimulation of insulin secretion.Diabetes. 2002;51(suppl 3):S368-S376.
29.Kendall DM. Thiazolidinediones: the case for early use. Diabetes Care. 2006;29(1):154-157.
30.Jung CH, Jang JE, Park JY. A Novel Therapeutic Agent for Type 2 Diabetes Mellitus: SGLT2Inhibitor. Diabetes Metab J. 2014 Aug;38(4):261-273.
31.National Heart Foundation of Australia. Guideline for The Diagnosis and Management ofHypertension in Adults – 2016. Australia; 2016:1-74.
32.Stone NJ, Robinson J, Lichtenstein AH, et al. 2013 ACC/AHA guideline on the treatment of bloodcholesterol to reduce atherosclerotic cardiovascular risk in adults: a report of the AmericanCollege of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am CollCardiol. 2013; Nov 7. pii: S0735-1097(13)06028-2.
33.National Institute for Health and Care Excellence. Lipid modification: cardiovascular riskassessment and the modification of blood lipids for the primary and secondary prevention ofcardiovascular disease. http://www.nice.org.uk/Guidance/CG181. Accessed August 20, 2014.
34.European Association for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation, Reiner Z, Catapano AL, DeBacker G, et al; ESC Committee for Practice Guidelines (CPG) 2008-2010 and 2010-2012Committees. ESC/EAS guidelines for the management of dyslipidaemias: the Task Force for theManagement of Dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and the EuropeanAtherosclerosis Society (EAS). Eur Heart J. 2011;32(14):1769-1818.
35.American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes--2014. Diabetes Care.2014;37(suppl 1):S14-80.
36.de Zeeuw D, Anzalone DA, Cain VA, et al. Renal effects of atorvastatin and rosuvastatin inpatients with diabetes who have progressive renal disease (PLANET I): a randomised clinicaltrial. Lancet Diabetes Endocrinol. 2015 Mar;3(3):181-190.
37.Colhoun HM, Betteridge DJ, Durrington PN, et al. Primary prevention of cardiovascular diseasewith atorvastatin in type 2 diabetes in the Collaborative Atorvastatin Diabetes Study (CARDS):multicentre randomised placebo-controlled trial. Lancet. 2004;364(9435):685-696.

Терапевтические направления по теме: 
0