Skip directly to content

Возраст, как немодифицируемый фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний

Ожидается, что к 2040 году, взрослые в возрасте 60 лет и старше будут составлять 39% населения в таких промышленных странах, как Япония, Италия и Германия. По прогнозам, социальное и экономическое бремя сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) значительно вырастет вследствие возрастных изменений в сердечно-сосудистой системе и других системах, превалирующих среди пожилых взрослых. Хотя преклонный возраст является основным немодифицируемым фактором риска ССЗ, он не должен рассматриваться как немодифицируемый фактор риска неблагоприятного исхода. С другой стороны, биологические, психологические и социальные факторы, ведущие к неблагоприятным исходам, должны лучше пониматься, и должны разрабатываться системы лечения, рассматривающие эти проблемы. 

 

Введение

  • ООН прогнозирует, что к 2050 году число взрослых в возрасте старше 65 лет удвоится и достигнет одного миллиарда человек.1 
  • Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ), куда входят атеросклероз, гипертензия и такие вторичные состояния, как ишемическая болезнь сердца (ИБС) и сердечная недостаточность, особенно превалируют среди пожилых взрослых, большей частью вследствие сердечно-сосудистого ремоделирования и функциональных изменений, происходящих в пожилом возрасте.2 
  • Сопутствующие возрастные изменения в других органах могут дальше повлиять на сердечно-сосудистую функцию. Например, по мере снижения почечной функции ввиду потери нефронов, замедленной клубочковой фильтрации, снижения почечного кровотока и нарушения ренинового ответа и концентрационной способности мочи, происходит истощение натрия и объема. Истощение натрия может ослабить механизм Старлинга, от которого  зависит поддержание сердечного выброса и артериальное давление у пожилых людей с сердечно-сосудистыми заболеваниями.3 
  • Более того, хотя ССЗ более превалируют среди молодых мужчин, чем у женщин,4 риск этих заболеваний резко вырастает для женщин в возрасте 55 лет, частично ввиду снижения выработки эстрогенов в период менопаузы.5

 

Факторы риска:

  • Хотя возраст является основным немодифицируемым фактором риска, его нельзя автоматически считать немодифицируемым фактором риска неблагоприятного исхода.
  • С другой стороны, биологические, психологические и социальные факторы, ведущие к неблагоприятным исходам, должны лучше пониматься, и должны разрабатываться системы лечения, рассматривающие эти проблемы.6 
  • Например, возрастные изменения в сосудистой системе отправляют пожилых пациентов в группу риска изолированной систолической гипертензии.7 
  • Природное ночное снижение артериального давления (АД) может, таким образом, отправить пожилых пациентов, применяющих гипотензивные препараты краткосрочного действия, в группу риска диастолической гипотензии.7 
  • По счастью, дигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов (БКК) краткосрочного действия, имеющие постепенный, стойкий гипотензивный эффект, продемонстрировали эффективность при лечении изолированной систолической гипертензии, и в настоящее время предлагаются как одно из гипотензивных лечений выбора для этой популяции пациентов, наряду с диуретиками.8,9,10

 

  В настоящей краткой статье описывается взаимосвязь между возрастом и развитием ССЗ – как физиологические возрастные изменения влияют на широкий ряд состояний, описываемых под общим термином «сердечно-сосудистые заболевания».

 Наш документ будет рассматривать в основном атеросклеротическое ССЗ и гипертензию, которые являются потенциально модифицируемыми аспектами «немодифицируемого» фактора риска ССЗ пожилого возраста.11

 

 Патофизиология

 

В пожилом возрасте стенки артерий истончаются, растягиваются и становятся жестче, даже в отсутствии атеросклероза, в основном ввиду постоянного циклического расширения и эластической отдачи, фрагментации и истощения эластина и коллагеновых отложений.12 Центральные артерии (аорта и сонная артерия), в частности, влияют на ход ССЗ в пожилом возрасте.13 Когда эти большие эластичные артерии здоровы, волна давления, вызванная левым желудочком и отраженная во многих местах артериального дерева, сливается с отраженной волной проксимальной аорты в ходе диастолы, повышения диастолического артериального давления (ДАД) и коронарной перфузии.13 Ригидность аорты, тем не менее, увеличивает скорость распределения пульсовой волны, вызывая инцидент и слияние отраженной волны в ходе систолы, таким образом, усиливая систолическое артериальное давление (САД), а не ДАД. Как следствие, постнагрузка левого желудочка увеличивается, нарушая желудочковую релаксацию и коронарное заполнение.13  Ригидность аорты является основной причиной ССЗ у пациентов без атеросклероза.14 Неудивительно, что промежуточные измерения сердечно-сосудистого риска более тесно коррелируют с центральным давлением и показателями по сравнению с брахиальным давлением, и они независимо прогнозируют будущие сердечно-сосудистые события.13

 В ответ на рост САД и сосудистую нагрузку сердечные миоциты увеличиваются в размере, одновременно снижаясь количественно, утолщая стенку левого желудочка.2 По мере роста предсердного давления и объема, левый желудочек так же увеличивается в размере. Выработка оксида азота уменьшается, а регулирование кальция изменяется, снижая сократимость миокарда и увеличивая сосудистую нагрузку со снижением желудочкового резерва (Рисунок 1).2 Такие возрастные сердечно-сосудистые изменения формируют основу для развития атеросклероза и гипертензии. По этой причине необходимо учитывать специфические факторы риска ССЗ и цели для вмешательства у лиц пожилого возраста. 

Рисунок 1. Возрастные сердечно-сосудистые изменения, указанные ниже горизонтальной линии, являются основными факторами риска сердечно-сосудистых и цереброваскулярных заболеваний, указанных выше линии.2

 

Эпидемиология

К началу статьи

Быстрое старение мирового населения особенно очевидно в таких индустриальных странах, как Япония, Италия и Германия, в которых взрослые в возрасте ≥ 65 лет составляли 20% и более населения в 2010 году, а по прогнозам популяция ≥ 60 лет к 2040 году составит более 39% (Рисунок 2).1 Экономическое и социальное бремя, тем не менее, может быть даже больше в странах с низким и средним доходом, в которых пожилые взрослые составляют не менее 15% населения, а доход на душу населения в 2005 году составлял менее $10000 (Рисунок 3).1

Рисунок  2. Взрослые в возрасте ≥ 60 лет, в процентном соотношении популяции в 2010 году (синий столбец) и к 2040 году (красный столбец). Источник данных: Отдел ООН по народонаселению, Перспективы населения Земли, 2010 Редакция. ООН, 2011.1

Сердечно-сосудистые заболевания по праву считаются убийцей № 1 в мире, поскольку стали причиной более 17 млн. (30%) смертей в 2008 году. К 2030 году ожидается, что относящиеся к ССЗ смерти превысят 23 миллиона, и большая часть будет относиться к атеросклеротическим ССЗ, ХСН и инсульту.15 Если текущие тенденции сохранятся, более 80% вызванных ССЗ смертей произойдет в странах с низким и средним доходом, где  есть ограниченный доступ к профилактической медицине и где в 2025 году будет проживать 71% популяции пожилых людей (свыше 1,2 млрд.)15,16 С 2020 года, ожидается, что эти демографические сдвиги значительно повысят расходы на здравоохранение и долгосрочные расходы на лечение.1

 Рисунок 3. Прогнозируемая мировая смертность по категориям дохода.1

В Соединенных Штатах, у более одного из трех взрослых (83,6 млн.) ненаследственная форма ССЗ, и почти половина из них старше 60 лет.4 Среди американцев в возрасте 60-79 лет, более 70% имеют ССЗ, а для мужчин и женщин старше 80 лет эта доля составляет 83% и 87%, соответственно.4 Для американцев обеих полов в возрасте 65-74 и 85-94 лет, частота ССЗ удваивается (Рисунок 4).4

Рисунок 4. Распространенность ССЗ по возрасту и полу. ИсточникIncidence of CVD by age and sex. Source: Национальный институт болезней сердца, легких и крови.4

 

Лечебные рекомендации и доказательства пользы

К началу статьи

Два важных аспекта профилактики и лечения ССЗ у пожилых взрослых – гиперхолестеринемия и гипертензия, рассматриваются в следующих руководствах:

  • 2013 Американский университет  кардиологии/Американская ассоциация сердца (ACC/AHA): Лечение, направленное на снижение  холестерина крови для снижения сердечно-сосудистого риска у взрослых. Отчет Целевой группы ACC/AHA по практическим руководствам17
  • Руководства Европейского общества кардиологов (ESC) Европейского общества атеросклероза (EAS) по лечению дислипидемии. Целевая группа ESC/EAS по лечению дислипидемии18
  • Руководства Европейского общества гипертензии (ESH) и Европейского общества кардиологии (ESC) 2013 года по лечению артериальной гипертензии: Целевая группа ESH/ESC по лечению артериальной гипертензии9
  • Руководства NICE 2011 года «Гипертензия у взрослых: диагностика и лечение»10
  • Австралийские руководства 2016 года по лечению гипертензии у взрослых. (NHFA)19
  • Европейские руководства 2016 года по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний в клинической практике. Шестая объединенная целевая группа Европейского общества кардиологии и других обществ по профилактике ССЗ в клинической практике (группа из представителей 10 обществ и приглашенных экспертов)20
  • Доказательное руководство 2014 года по лечению высокого артериального давления у взрослых. Отчет членов группы, назначенных в 8-ой объединенный национальный комитет (JNC 8).21

Таблица 1. Поддержанные руководствами ключевые рекомендации9,10,17,18,19,20,21

ACC/AHA17 Класс/Уровеньa

Клиническое атеросклеротическое ССЗ (АСССЗ)

  • Возраст ≤75, без угроз безопасности: высокоинтенсивная терапия статинамиb;

Возраст >75 или угрозы безопасности: статины умеренной интенсивностиb

I/A

Первичная профилактика – ЛПНП <190 мг/дл и возраст <40 или >75 лет, или <5% 10-летний риск АСССЗ

Терапия статинами может быть рассмотрена для некоторых лицc

Ilb/C
ESC/EAS18 Класс/Уровеньa

Установленное ССЗ у пожилых пациентов

  • Назначить терапию статинами
  • Вследствие потенциальных сопутствующих заболеваний и измененной фармакокинетики начать терапию статинами в низкой дозе, титруя ее аккуратно для достижения целевых уровней липидов.  
I/B I/C

Без ССЗ у пожилых пациентов

Рассмотреть терапию статинами при наличии хотя бы одного дополнительного сердечно-сосудистого фактора риска помимо возраста. 

IIb/B
ESH/ESC9 Класс/Уровеньla

Лечение пожилых пациентов гипотензивными препаратами

Можно использовать гипотензивный агент, хотя при некоторых случаях систолической гипертензии предпочтительны антагонисты кальция.  

I/A

I/A

Целевое АД у пожилых пациентов:

  • До 80 лет с САД ≥160 мм.рт.ст.: цель - 140-150 мм.рт.ст.

Свыше 80 лет с САД ≥160 мм.рт.ст.: цель 140-150 мм.рт.ст, если пациент в хорошем физическом и психическом состоянии. 

I/A I/B
NICE10  

Лечение пожилых пациентов гипотензивными препаратами

  • Пациентам в возрасте ≥ 80 лет назначается то же самое гипотензивное лечение, что и лицам в возрасте 55-80 лет, с учетом сопутствующих заболеваний.
  • Пациентам в возрасте > 55 лет в качестве терапии первой линии рекомендуются БКК. Тиазидные диуретики являются альтернативой для пациентов, не переносящих БКК.
 

Целевое АД у пожилых пациентов:

  • Возраст <80 лет: Клиническое целевое АД <140/90 мм.рт.ст.; целевое АД ABPM/HBPM <135/85 мм.от.ст.
  • Возраст ≥80 лет: Клиническое целевое АД <150/90 мм.рт.ст; целевое АД ABPM/HBPM <145/85 мм.рт.ст.
 
Руководства NHFA 2016 года19 Класс/Уровеньla

Лечение пожилых пациентов гипотензивными препаратами

  • Любые гипотензивные препараты первой линии (тиазидные диуретики), БКК, ИАПФ, БРА) могут назначаться пожилым пациентам с гипертензией.
  • В начале лечения пожилых пациентов, препараты должны назначаться в наименьших дозах и титроваться медленно, так как нежелательные реакции увеличиваются с возрастом. 
I   

Целевое АД у пожилых пациентов

  • Для пациентов в возрасте >75  лет, САД <120 мм.рт.ст. продемонстрировало пользу, если хорошо переносилось и не было сопутствующего диабета.
  • Пожилым пациентам, получающим лечение для целевого давления < 120 мм.рт.ст., рекомендуется серьезное  наблюдение для идентификации нежелательных эффектов, включая гипотензию, синкопы, электролитные аномалии и острое поражение почек.  

II

 

II

Руководства ESC 2016 года20  

Установленное ССЗ у пожилых пациентов:

  • Понижающие уровень липидов агенты (в основном статины) рекомендуются для снижения сердечно-сосудистого риска всем пациентам старше 40 лет с диабетом 1-го или 2-го типа.
  • Всем пациентам с диабетом  старше 40 лет и некоторым молодым пациентам с повышенным риском ССЗ (наличие микрососудистых осложнений или с несколькими факторами сердечно-сосудистых рисков) рекомендуется терапия статинами. 

I/A

 

 

I/A

Целевое АД для пожилых пациентов

  • Возраст <60 лет: САД <140 мм.рт.ст, ДАД <90 мм.рт.ст.
  • Возраст >60 лет с САД ≥ 160 мм.рт.ст: САД 150 – 140 мм.рт.ст.
  • Возраст <80 лет: САД <140 мм.рт.ст., если лечение хорошо переносится; САД < 120 мм.рт.ст., при очень высоком риске и переносимости нескольких понижающих АД препаратов. 
  • Возраст >80 лет с САД ≥ 160 мм.рт.ст.; снижение САД до 150 – 140 мм.рт.ст. (при условии, ч то пациенты в хорошем физическом и психическом состоянии) 

 

I/B 

I/B

IIb/B

  

I/B

JNC821  

Лечение пожилых пациентов гипотензивными препаратами

Для пациентов в возрасте ≥60 или <60 лет начальной терапией выбора будет диуретик тиазидного типа или ИАПФ, БРА или БКК в виде монотерапии или в комбинации.   

 

Целевое АД для пожилых пациентов

  • Возраст <60 лет: целевое АД <140/90 мм.рт.ст.
  • Возраст ≥60 лет: целевое АД <150/90 мм.рт.ст. 
 
ЛПНП= холестерин липопротеинов низкой плотности; САД – систолическое артериальное давление; ДАД = диастолическое артериальное давление. 
aКласс и уровень определяются цитируемым руководством.
B Высокая интенсивность = аторвастатин, 40-80 мг, розувастатин, 5-10 мг, симвастатин 20-40 мг, правастатин, 40-80 мг, ловастатин, 40 мг, флувастатин XL 80 мг, флувастатин 40 мг, 2 раза в день, питавастатин, 2-4 мг15
cЭти факторы могут включать в себя первичный ЛПНП ≥160 мг/дл или другие признаки генетической гиперлипидемии; семейный анамнез преждевременной АСССЗ с проявлением до 55 лет у ближайшего родственника-мужчины или с проявлением до 65 лет у ближайшего родственника-женщины; высокочувствительный С-реактивный белок ≥ 2 мг/л; кальциевый индекс коронарной артерии ≥ 300 единиц Агастона или ≥ 75-я перцентиль возраста пола и этнической (дополнительная информация представлена на http://www.mesa-nhlbi.org/CACReference.aspx); лодыжечно-плечевой индекс <0.9; или пожизненный риск АСССЗ. Дополнительные факторы для оценки индивидуального риска можно определить в будущем. 

Значительное число исследований так же продемонстрировало эффективность вторичной и первичной профилактики дислипидемии и снижения сердечно-сосудистых событий у пожилых пациентов. Мета-анализ 10 рандомизированных исследований сравнивал терапию статинами с плацебо.22 Исследователи собрали данные по смертности и ССЗ событиям, а период контрольного наблюдения был не менее одного года. Всего в анализ было включено 70338 участников: женщины составили 34%, у 23% был диабет, и не менее 80% участников не имели установленного ССЗ.  

При среднем контрольном наблюдении в 4,1 года, было обнаружено, что лечение статинами значительно снижает риск смертности по всем причинам (ОШ 0,88; 95% ДИ 0,81-0,96), больших коронарных событий (ОШ 0,70; 95% ДИ 0,61-0,81) и больших цереброваскулярных событий (ОШ 0,81, 95% ДИ 0,71-0,93) и значительно улучшает выживаемость.10  Последующий мета-анализ данных участников рандомизированных исследований сравнивал или режимы статинов различной интенсивности (пять исследований, охвативших 39612 пациентов с медианой контрольного наблюдения 5,1 года) или статин и контроль (21 исследование, включившее 129526 субъектов с медианой контрольного наблюдения 4,8 года). Было установлено, что более интенсивные режимы статинов приводят к значительно большему (15%; 95% ДИ 11-18, P<0,0001) снижению больших сосудистых событий, включая коронарную смерть или нефатальный инфаркт миокарда  (13%; 95% ДИ 7-19, P<0,0001), коронарную реваскуляризацию (19%; 95% ДИ 15-24, P<0,0001) и ишемический инсульт (16%; 95% ДИ 5-26, P<0,005). Снижение риска на 1 ммоль/л ЛНП было пропорциональным между двумя типами исследований. Во всех 26 исследованиях, смертность по всем причинам была снижена на 10% на 1 ммоль/л ЛНП (ОР 0,90, 95% ДИ 0,87-0,93; P<0,001).23

 

Рекомендации руководств по повышению целевого САД для пациентов в возрасте 60 лет вызвали противоречие.

Восьмой отчет Объединенного национального комитета по профилактике, определению, оценке и лечению высокого артериального давления (JNC8) поддержал снижение возрастной границы, при которой может использоваться более высокое целевое давление (150 мм.рт.ст., а не 140 мм.рт.ст), с 80 лет (поддерживалась ESH, ACC/AHA, Американским обществом гипертензии, Фондом американского института  кардиологии и Международным обществом гипертензии) до 60 лет.21,24

В Руководствах ESC говорится об отсутствии доказательств пользы снижения САД до < 140 мм.рт.ст. у пожилых пациентов в гипертензией.20

Незначительное число экспертов JNC8 не согласились с применением этой рекомендации к пациентам в возрасте ≥ 60 лет, у которых нет ни диабета, ни хронической болезни почек. Ввиду того, что эта цель управляет началом терапии и целями лечения, она может иметь значительное влияние на лечение пожилых пациентов23,24. Тем не менее, в недавних руководствах HNFA указывается, что для пациентов старше 75 лет целевое САД < 120 мм.рт.ст. продемонстрировало пользу и хорошо переносилось, если не было сопутствующего диабета.19      

По-видимому, изменение рекомендации происходит из озабоченности по J-образной кривой, характеризующей соотношение между уровнем ДАД и риском неадекватной перфузии в жизненно важные органы.7 Возрастная ригидность артерий снижает ДАД, а ССЗ наблюдается  в три раза чаще у пациентов с ДАД = 70 мм.рт.ст. без гипотензивного лечения, чем у пациентов с более высоким ДАД.7 Таким образом, практикующие врачи столкнулись с дилеммой при лечении пожилых пациентов с изолированной систолической гипертензией.7 Естественное  ночное снижение АД и наличие ортостатической гипотензии обостряют опасности J-образной кривой, потенциально приводя к ишемии миокарда или инсульту.7 По этой причине пожилые пациенты должны избегать прием быстродействующих гипотензивных препаратов вечером.7

Дигидропиридиновые БКК длительного действия обладают постепенным, стойким гипотензивным эффектом и продемонстрировали свою эффективность при лечении изолированной систолической гипертензии у пожилых пациентов.8

В многоцентровом двойном-слепом исследовании, 133 пожилых пациента в возрасте ≥ 60 лет с изолированной систолической гипертензии, были вслепую распределены на получение одного из двух дигидропиридинов: или амлодипина, 5 мг/сутки или никардипина, 60 мг/сутки (при необходимости доза титровалась до 10 мг/сутки или 100 мг/сутки, соответственно) в течение 90 дней.8 Обе терапии привели к значительному и сравнимому снижению амбулаторного САД и пульсового давления без влияния на частоту сердечных сокращений, и только к незначительному снижению ДАД. Амлодипин, тем не менее, имел значительно больший гипотензивный эффект на САД, особенно ночью.8

Был проведен последующий литературный обзор, включая 85 рандомизированных контролируемых исследований, проводившихся в течение 20 лет. Среди более 13000 пациентов в этом обзоре свыше 5000 получали монотерапию амлодипином. Монотерапия амлодипином была эффективна в снижении САД и контроле 24-часового САД, особенно у специфических популяций пациентов, куда входили пациенты в возрасте от 60 лет и пациенты с изолированной систолической гипертензией.25 

Все гипотензивные агенты рекомендуются и могут применяться пожилыми пациентами, хотя диуретики и антагонисты кальция могут предпочитаться при изолированной систолической гипертензии.9      

Эффективность диуретиков оценивалась для снижения АД у пожилых пациентов. В рандомизированном, двойном-слепом, плацебо контролируемом исследовании, проводившемся в 195 центрах 13 стран Западной и Восточной Европы, Китая, Австралии и Океании и Северной Африки, 3845 участников в возрасте от 80 лет с устойчивым САД = 160 мм.рт.ст. наугад распределялись на получение диуретика, 1,5 мг индапамида с устойчивым высвобождением (n = 1933) или соответствующего по виду плацебо (n = 1912).26 Ингибитор ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ) периндоприл (2 или 4 мг) или соответствующее по внешнему виду плацебо добавлялись к режиму пациентов, которые не смогли достичь целевого АД 150/80 мм.рт.ст. Итоговой конечной точкой был нефатальный инсульт, а медиана контрольного наблюдения исследования составила 1,8 лет.26 Среднее АД покоя в основной группе через 2 года было на 15,0/6,1 мм.рт.ст. ниже в группе плацебо.26 Анализ ITT продемонстрировал, что активное лечение ассоциировалось с 30% снижением частоты фатального или нефатального инсульта (95% ДИ, от -1 до 5; P=.06); 39% снижением частоты смертей (95% ДИ, 1-62; Р = 0,05); 21% снижением частоты смертей по любой причине (95% ДИ, 4-35; P=0,02); 23% снижением частоты смертей по сердечно-сосудистым причинам (95% ДИ, -1-40; Р = 0,06) ; 64% снижением сердечной недостаточности (95% ДИ, 42-78; P<0,001); и 34% снижением частоты любого сердечно-сосудистого события (смерть по сердечно-сосудистым причинам, инфаркт миокарда или сердечная недостаточность) (95% ДИ, 18-47; P<0,001).26 В основной группе так же было незначительное число серьезных нежелательных эффектов (358 vs 448 в группе плацебо; P=0,001).26 В соответствии с недавними австралийскими руководствами по гипертензии, тиазидные диуретики ассоциируются с повышенным риском проявления диабета у пожилых пациентов. Таким образом, тиазидные диуретики должны назначаться пожилым пациентам в качестве терапии первой линии, когда польза от лечения гипертензии перевешивает риск появления диабета.19

Выводы

К началу статьи

Ввиду прогрессирующего старения населения и вследствие того, что ССЗ является ведущей причиной смерти среди пожилых, становится очевидной важность профилактики ССЗ у этой популяции. Хотя возраст сам по себе является независимым фактором риска заболеваемости ССЗ и смертности, мета-анализ и клинические исследования продемонстрировали, что профилактика и лечение гипертензии и дислипидемии у пожилых являются эффективными и ведут к значительным снижениям сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности. Имеются достаточные данные, демонстрирующие, что профилактика и лечение гипертензии, вне зависимости от терапевтического режима, снижают сердечно-сосудистые явления вне зависимости от возраста. Тем не менее, диуретики и БКК продемонстрировали большую эффективность в различных исследованиях при контролировании изолированной систолической гипертензии, по сравнению с другими классами препаратов, и это заявление отражено в разных руководствах. Кроме того, большое число исследований продемонстрировало эффективность лечения дислипидемии и снижения сердечно-сосудистых явлений у пожилых. Клиническое решение о лечении сердечно-сосудистых факторов риска у пожилых должно приниматься на основе следующих соображений: 1) ожидаемая продолжительность жизни; 2) биологический возраст и функциональная способность; 3) степень и тяжесть ССЗ; 4) наличие факторов риска. Гипертензия и дислипидемия могут эффективно контролироваться в этой популяции с учетом вышеуказанных соображений. 

Источники: 

1.    Laslett LJ, Alagona P Jr, Clark BA III, et al. The worldwide environment of cardiovascular disease: prevalence, diagnosis, therapy, and policy issues. A report from the American College of Cardiology. J Am Coll Cardiol. 2012;60(25 suppl):S1-S49. http://gm.stijlfabriek.com/issues/issue-10/cardiovascular- diseases-in-poor-resource-settings/. Accessed September 7, 2014.
2.    Lakatta EG. Age-associated cardiovascular changes in health: impact on cardiovascular disease in older persons. Heart Fail Rev. 2002;7(1):29-49.
3.    Priebe HJ. The aged cardiovascular risk patient. Br J Anaesth. 2000;85(5):763-778.
4.    Go AS, Mozaffarian D, Roger VL, et al; American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Heart disease and stroke statistics−−2014 update: a report from the American Heart Association. Circulation. 2014;129(3):e28-e292.
5.    National Heart, Lung, and Blood Institute. Lower heart disease risk. What are the risk factors for heart disease? http://www.nhlbi.nih.gov/health/educational/hearttruth/lower-risk/risk-f.... Updated July 10, 2014. Accessed September 26, 2014.
6.    Maurer M. Age: a non-modifiable risk factor? J Am Coll Cardiol. 2003;42(8):1427-1428.
7.    Kaplan NM. The diastolic J curve: alive and threatening. Hypertension. 2011;58(5):751-753.
8.    Mounier-Véhier C, Jaboureck O, Emeriau JP, Bernaud C, Clerson P, Carre A. Randomized, comparative, double-blind study of amlodipine vs. nicardipine as a treatment of isolated systolic hypertension in the elderly. Fundam Clin Pharmacol. 2002;16(6):537-544.
9.    Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K, et al. 2013 ESH/ESC guidelines for the management of arterial hypertension: the Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2013;34(28):2159-2219.
10.    NICE Guidelines 2011. Hypertension in adults: diagnosis and management. August 2011; 1-38.
11.    Sniderman AD, Furberg CD. Age as a modifiable risk factor for cardiovascular disease. Lancet. 2008;371(9623):1547-1549.
12.    Zimlichman R. Treatment of hypertension and metabolic syndrome: lowering blood pressure is not enough for organ protection, new approach-arterial destiffening. Curr Hypertens Rep. 2014;16(10):479.
13.    Agabiti-Rosei E, Mancia G, O'Rourke MF, Central blood pressure measurements and antihypertensive therapy: a consensus document. Hypertension. 2007;50(1):154-160.
14.    O’Rourke MF, Hashimoto J. Mechanical factors in arterial aging: a clinical perspective. J Am Coll Cardiol. 2007;50(1):1-13.
15.    World Health Organization. Media centre. Cardiovascular diseases (CVDs) Fact sheet N°317. Updated March 2013. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs317/en/. Accessed August 29, 2014.
16.    Mendis S, Puska P, Norrving B, eds. Global Atlas on Cardiovascular Disease Prevention and Control. Geneva, Switzerland: World Health Organization; 2011.
17.    Stone NJ, Robinson JG, Lichtenstein AH, et al. 2013 ACC/AHA guideline on the treatment of blood cholesterol to reduce atherosclerotic cardiovascular risk in adults: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on practice guidelines. Circulation. 2014;129(25 suppl2):S1-S45.
18.    European Association for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation, Reiner Z, Catapano AL, De Backer G, et al; ESC Committee for Practice Guidelines (CPG) 2008-2010 and 2010-2012 Committees. ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: the Task Force for the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Atherosclerosis Society (EAS). Eur Heart J. 2011;32(14):1769-1818.
19.    National Heart Foundation of Australia. Guideline for The Diagnosis and Management of Hypertension in Adults – 2016. Australia; 2016:1-74. 
20.    Piepoli M., Hoes AW, Agewell S, et al. 2016 European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: The Sixth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice. Eur Heart J. 2016;37(29):2315-81.
21.    James PA, Oparil S, Carter BL. 2014 evidence-based guideline for the management of high blood pressure in adults: report from the panel members appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA. 2014;311(5):507-520.
22.    Brugts JJ, Yetgin T, Hoeks SE, et al. The benefits of statins in people without established cardiovascular disease but with cardiovascular risk factors: meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ.2009;338.
23.    Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaboration, Baigent C, Blackwell L, Emberson J, et al. Efficacy and safety of more intensive lowering of LDL cholesterol: a meta-analysis of data from 170,000 participants in 26 randomised trials. Lancet. 2010;376(9753):1670-1681.
24.    Wright JT Jr, Fine LJ, Lackland DT, Ogedegbe G, Dennison Himmelfarb CR. Evidence supporting a systolic blood pressure goal of less than 150 mm Hg in patients aged 60 years or older: the minority view. Ann Intern Med. 2014;160(7):499-503.
25.    Levine CB, Fahrbach KR, Frame D, et al. Effect of amlodipine on systolic blood pressure. Clin Ther. 2003;25(1):35-57.
26.    Beckett NS, Peters R, Fletcher AE, et al; HYVET Study Group Treatment of hypertension in patients 80 years of age or older. N Engl J Med. 2008;358(18):1887-1898.

Терапевтические направления по теме: 
0